糖尿病对大肠癌术后胃肠功能的影响
【关键词】 糖尿病 大肠癌 胃肠功能
大肠癌患者中糖尿病患病率明显高于一般人群［１］，亦明显高于胃癌患者。为了解大肠癌患者合并糖尿病术后胃肠功能恢复状况,作者自2001年11月至2008年11月对40例糖尿病并行大肠癌手术的患者与非糖尿病患者进行对照比较,重点进行术后胃肠功能恢复状况的观察。
1 临床资料
1.1 一般资料 组40例患者中男19例,女21例;年龄46～83(66.12±1.86)岁。糖尿病1～25年,均为2型糖尿病,空腹血糖8.20～16.30mmol/L,平均(10.20±3.71)mmol/L。对照组40例患者中男19例,女21例；年龄43～79(64.92±1.86)岁。两组年龄、性别、手术及麻醉方式比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法 (1)病种及手术、麻醉方式：均采用全身麻醉，盲肠癌为右半结肠切除，治疗组2例，对照组3例；升结肠癌为右半结肠切除，治疗组2例，对照组1例；结肠肝曲癌为右半结肠切除，治疗组3例，对照组2例；结肠脾曲癌为左半结肠切除，治疗组3例，对照组2例；降结肠癌为左半结肠切除，治疗组1例，对照组2例；乙状结肠癌为乙状结肠切除，治疗组6例，对照组7例；直肠癌Doxin术，治疗组11例，对照组12例；Hartmann术，治疗组4例，对照组5例；Parks术，治疗组及对照组各1例；Miles术，治疗组6例，对照组5例；扩肛局部切除术，治疗组1例。(2)术后治疗：对照组术后常规禁食、胃肠减压、输液、应用抗生素及静脉营养;治疗组在此基础上术后1d予以参苓白术散加减150ml将药液滴入胃管夹管2h，2次/d,及双侧足三里穴位按摩。方剂组成：炒党参、茯苓、山药、薏苡仁、炙黄芪各20g，炒枳壳、厚朴各15g，炒白术12g，木香10g，陈皮、砂仁（后下）、生姜各6g。监测血糖，应用胰岛素控制血糖。
1.3 观察指标 (1)肠鸣音恢复时间(肠鸣音3次/min为恢复标准)、肛门排气时间、排便时间、拔胃管时间、进食时间。(2)进流质饮食后食欲状况(有饥饿感,进食后无饱胀感为优;有饥饿感,但进食后有饱胀感为中;无饥饿感,进食后有饱胀感为差)。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验,计量资料以均值±标准差(x±s)表示,采用t检验,以P＜0.05有显著性差异。
2 结果
治疗组因患糖尿病导致肠鸣音恢复时间、排气时间较对照组延迟(P＜0.01),而且进食后食欲、腹胀状况均差于对照组,见表1。表1 两组患者术后胃肠功能恢复时间比较 注:与对照组比较,*P＜0.05,**P＜0.01
3 讨论
糖尿病患者如术前未予检出，则由于手术的应激反应可使患者的血糖更加升高（大手术后可再升高2.3～4.4mmol/L）,术后的发热、疼痛、输注葡萄糖则可更进一步加重高血糖状态，从而可使机体抗感染能力降低，组织的修复愈合延缓和发生障碍，使创口感染、吻合口瘘等并发症明显增加。由于大肠癌患者中糖尿病发病率高，因此大肠癌术前重视糖尿病的检出显得十分必要。一般外科临床中仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，较为可靠的方法是在进餐100g大米或面粉食品后2h测血糖，如≥8.3mmol/L时，应该进一步做葡萄糖耐量试量(OGTT)。而2h血糖≥8.3mmol/L的患者进一步做OGTT后发现43.8%可诊断糖尿病［２］。
糖尿病对消化道的分泌、吸收、运动功能均可产生影响,而以消化道运动障碍为常见。术后胃肠功能紊乱，食欲差、腹胀及恶心呕吐,影响营养状况,严重者影响血糖监测与控制,不利于腹壁切口及胃肠吻合口愈合［3］。糖尿病胃肠功能紊乱及术后并发症发生率与血糖值密切相关,有效的血糖控制与监测是糖尿病围术期处理的关键。血糖维持＞8mmol/L时术后并发症的发生率为15%,且并发症几乎均发生在术后2周内［4］。因此,术后2周控制血糖至关重要,一般控制在4.0～7.8mmol/L。禁食期间经静脉给胰岛素,进食后改为皮下注射,剂量依血糖值而定,直至恢复原有糖尿病。术后禁食期间输糖量保持在150～200g/d,胰岛素和糖比例以1∶3～1∶4为宜,严重感染患者伴有不同程度的胰岛素抵抗,其比例可提高至1∶2;也可应用微量泵泵入,控制值＞3mmol/L,胰岛素每小时入量增加2U,可有效控制的血糖水平。
为促进术后胃肠功能恢复,术后6h开始半卧位,在病情允许情况下,指导患者床上活动四肢、深呼吸运动、左右交替的侧身活动等,并逐渐增加活动量,同时鼓励患者尽早下床活动。
本组多为老年患者，术前均存在胃肠道动力障碍。根据中医理论,术后胃肠功能恢复延迟为脾气虚，气滞血瘀湿阻,腑气不通，本虚而标实。在临床上以温补通腑为主要治则，故选用参苓白术散加减益气健脾燥湿、佐以活血行气，促进胃肠功能恢复。
传统医学认为,足三里是阳明胃经之大穴,针刺按摩足三里可调理胃肠气机,调和气血。针刺足三里和内关不但能促进胃肠功能恢复,还可防治术后胃肠痉挛性腹痛。本组临床观察通过术后2h开始按摩足三里,术后肠鸣音、肛门排气恢复时间显著提前。
糖尿病患者合理的围术期营养支持治疗是手术安全与成功的关键。早期肠外营养(par?enteral nutrition,PN)支持,热量主要由碳水化合物提供,不利于术后血糖有效控制,导致胰岛素用量不准确,引发病情加重,甚至出现高血糖症、低血糖反应。将50%的PN糖热量用脂肪乳代替,使脂肪合成及胰岛素的需要量下降。尽早恢复胃肠功能后，及早施行肠内营养(enteral nutrition,EN),有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能的完整性,支持肠粘膜屏障［5］,并可减少静脉输液量,减少并发症。对合并胃瘫患者营养管置入treize韧带下＞15cm，术后24h滴注营养素实现EN。而空回肠较早受纳未消化或消化不充分的食物,可刺激一些分泌因子如胰高血糖样肽-1、瘦素等激素的分泌,进一步改善胰岛素的反应和活性,使血糖和胰岛素水平恢复正常［6］。EN还能够抑制胰岛素拮抗,尤其适用2型糖尿病。
大肠癌合并糖尿病，围术期发现、监测和控制血糖外，应用益气健脾中药和足三里穴位按摩及早期肠内营养有助于胃肠功能恢复。
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1 申耀宗.普外科疾病并存糖尿病行急诊手术时处理.临床外科杂志,2003,11(3):66.
2 刘宝清.糖尿病对腹部术后胃肠功能的影响.中西医结合外科杂志，2008，8（4）：361.
3 汤钊猷主编.肿瘤学.上海：医科大学出版社，2000.799～800.
4 杨飞,许樟荣,胡成伟,等.糖尿病对腹部外科手术的影响.中国糖尿病杂志,2002,10(5)∶268.
5 王荫龙.中药配合肠内营养治疗胃大部切除术后胃瘫.中国中西医结合外科杂志,2004,10(4)∶268.
6 Rubino F,Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non?obese animal model of type 2 diabetes∶a new perspective for an old dis-ease. Ann Surg,2004,239(1)∶1.
