肺部小结节的诊断与治疗
【摘要】 目的 探讨小肺癌的临床诊治。方法 自2005年6月至2007年6月，本院手术33例肺部小结节患者，术前患者均进行X线摄片、胸部增强CT、纤维支气管镜、腹腔B超及脑CT检查。25例患者行肺叶切除(其中22例肺癌患者均行隆突下和纵隔淋巴结清扫)、8例良性病变行肺局部切除。结果 所有患者无围术期死亡。术后病理检查提示：22例肺癌和11例肺内良性病变。术后随访28例，随访6～40个月，平均26个月，无一例死亡。结论 小肺癌早期诊断和手术治疗能延长患者的生存期和改善预后。
【关键词】 肺部小结节 诊断 治疗
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and treatment of small lung nodules. Methods The 33 cases of small lung nodules with the surgical treatment were studied and compared in the 2005.06～2007.06. All of the preoperative patients underwent routine examination of chest X-ray, thoracic enhanced CT scanning, bronchofibroscope, abdominal ultrasound and encephalon CT. The 25 patients received pulmonary lobectomy(the 22 patients of those received clearance of carina lymph node and mediastinal lymph node), the others received lung local excision. Result There was no perioperative mortality. The pathology findings: The lung cancer were 22 cases, the benign lesion were 11cases. There were 28 cases with postoperation follow-up 6～40 months. The average was 26 months. No one death of them. Conclusion Early diagnosis and treatment of small lung cancer can prolong life span and improve prognosis of patients.
【Key words】 Small lung nodules Diagnosis Treatment 肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，它的诊治一直是临床上的难点、讨论的热点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。周围型肺癌瘤体直径≤2cm者称为小肺癌，直径≤1cm者称为微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特别是腺癌、小细胞未分化癌，报道有20%左右的小肺癌患者有淋巴结的微小转移［1］。因此一些患者错过最佳手术时机。作者自2005年6月至2007年6月手术治疗33例肺部小结节，现进行分析，并报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例患者中男13例，女20例；年龄39～78岁(平均59.3岁)。结节直径1～2cm 19例、结节直径≤1cm 14例。
1.2 临床表现 33例患者有单纯咳嗽20例、痰中带血4例、咳嗽、发热1例、无症状8例。体检均无明显阳性体征。所有患者均行X线摄片、胸部增强CT、纤维支气管镜、腹腔B超，脑CT、痰抗酸杆菌及痰脱落细胞学检查。其中胸部CT检查发现表现恶性征象22例，其他倾向良性结节诊断11例。纤维支气管镜未发现病变，痰检查阴性，均未发现肺外转移病灶。
1.3 治疗 27例患者在全麻直接采取胸腔镜下手术，距结节3～5cm行肺楔形切除，术中快速冷冻切片。如系肺癌则作VATS辅助小切口，行肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫术，6例患者行腋下小切口直接开胸方法，术中注意操作轻柔，勿过度挤压结节。
本组患者25例行一叶肺切除(其中周围型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行隆突下和纵隔淋巴结清扫。8例良性病变行肺局部切除。均行术中冷冻活检，术后切除的肺组织和淋巴结标记后送作病理检查。
2 结果
33例患者住院10～26d，平均17d，无手术及住院期间死亡者。术后病理检查报告：结节直径1～2cm 19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纤维瘤各1例。结节直径≤1cm 14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴结炎2例、血管瘤、结核瘤、支气管扩张症各1例。22例周围型肺癌中细支气管肺泡癌、腺癌各10例、2例为鳞癌；其中腺癌发现肺叶叶间淋巴结转移1例，鳞癌发现肺门及隆突下淋巴结转移1例。
对比22例肺癌和11例肺内良性病变两组患者术前检查结果发现，术前胸部CT诊断病变为恶性者22例，术后病理检查证实为恶性者15例，符合率68.2%；术前胸部CT诊断为良性病变者11例，术后病理检查证实为良性病变者8例，诊断符合率72.7%。
术后随访28例，随访6～40个月，平均26个月，无一例死亡。
3 讨论
肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋CT的和日益完善普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高［2］。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤［2］。由于肺部微小病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症状推断结节性质。
对于孤立性肺结节的诊断方法，目前主要是影像学检查，正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段，简单无创易被患者接受。肺部CT检查是进一步鉴别诊断的好方法，但CT检查虽有助于发现病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大误差［3］。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查，特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义，能进行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高，许多学者认为其在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大［4，5］。本组纤维支气管镜和痰细胞学检查均无阳性发现。
近年来，影像学的发展日益加快。特别是正发射体层摄影术(PET)的问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此具有比CT扫描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤最有效的非创伤性诊断手段。但由于PET检查价格昂贵，且仅有少数大拥有该设备，难以普遍推广。同时，在一些葡萄糖代谢较高的疾病如活动性结核、急性炎症等也可出现假阳性。
CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型肺癌的诊断准确率很高［6］。但是尽管CT导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高，但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移［7］。作者也认为肺部微小病灶楔形切除术与CT引导穿刺术比较，前者诊断准确率为100%，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率，因此在实际临床工作中，对于经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。
由于微小肺癌大多为早期肺癌，手术治疗效果好，手术范围小，对组织的损伤小，因此，如何早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。如果延误诊断，随着肿瘤直径的增大，可出现淋巴结转移和远处器官组织转移而导致预后不良［3］。因为小结节常缺乏典型的影像诊断特点，特别小肺癌直径在2.0cm才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现，直径在1.0cm左右的病灶很难表现上述征象，因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。
肺癌常见的CT表现：(1)分叶征：有深浅分叶之分。深分叶常规CT扫描可很好显示，细浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶征共12例。(2)毛刺征：以远肺门侧显示概率最高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”［8］。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。本组肺癌患者表现毛刺征共8例。(3)血管集中征：以近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高，是普通CT扫描的2倍。因为有的血管集中征仅存在于2～3cm层面上，普通CT易漏扫。血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中，但出现率较低［9］。该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。本组肺癌患者表现血管集中征共6例。(4)胸膜凹陷征：典型表现为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为好。本组肺癌患者表现胸膜凹陷征共5例。(5)空泡征：此征出现率不高。文献报道约30%左右。多见于恶性结节，良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此，此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义，此征象在常规CT扫描常无法确定，在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。本组肺癌患者表现空泡征共2例。(6)磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌［10］。随着MSCT的普遍应用，发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切，磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式(围绕肺泡壁生长，不破坏肺网架结构)或产生黏蛋白有关［11，12］。Aoki等［13］的研究表明，在小的周围型细支气管肺泡癌(bronchiolo- alveolar carcinoma，BAC)的亚实性结节中，实性成分增加提示恶性程度增高。本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌， 3例实性成分增加的亚实性结节为中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)为癌前病变，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中发现AAH的典型表现为＜10mm的磨玻璃样结节［14］。在AAH和BAC的鉴别研究中，Takeshima等［15］发现从AAH至局限性BAC(A型和B型)，再进一步发展为腺癌(C型)是一个渐进的过程，在CT上从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还不能区分AAH与早期局限性BAC。尽管如此， ＜10mm的单纯磨玻璃结节的发现均提示AAH或更为早期的局限性BAC形式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。
本组病例的结果进一步证实了上述六种常见的CT表现，仅不同征象的出现率有所不同，其中以磨玻璃样改变、分叶征及毛刺征的出现率较高，血管集中征及胸膜凹陷征的出现率稍低，而空泡征出现率相对较低。肿块的分叶征是由于肿瘤边缘部分的肿瘤生长率不一致及瘤内纤维组织增生收缩所致；肿瘤对周围肺实质的浸润可形成短毛刺；血管集中征是肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增生收缩使得周围肺血管向肿块聚集。胸膜凹陷征为瘤周纤维反应增生致胸膜收缩使脏、壁层胸膜间形成的一个含液体的死腔，而很少伴有肿瘤浸润［16，17］。
肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象，结合其它资料综合分析，并配合随访。鉴别要点：(1)肺癌：年龄＞40岁，好发两上肺稍多；边缘短毛刺且趋向远肺门侧分布，边缘分叶，极少有钙化；有支气管阻塞及胸膜凹陷，少数有肺门及纵隔淋巴结节肿大；CT增强多在20～60Hu之间，而良性结节多＜15Hu［18］；随访时生长速度中至慢，呈进行性增大。但值得注意的是病灶越小分叶越不明显，密度越淡而不均匀。(见图1、2)(2)结核性结节：多发生于上肺尖后段或下叶背段，但也发生在其它肺野；结核球轮廓清楚，边缘光滑，有包膜时呈双边淡薄影，球形干酪结核则边缘模糊、毛糙不规则，少数分叶，但也为浅分叶；密度均匀或不均匀，部分有斑点钙化及环弧形钙化；有支气管引流及扩张，近病灶胸膜外粘连，邻近肺野有卫星病灶，结核结节肺门方向可有细小纤维条索影(见图3)；随访一般半年左右不会有变化，抗痨后可吸收变小、钙化，或长年无改变。(3) 炎性假瘤：多位于肺的表浅部位，形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形。多为中等均匀密度，少数内见小钙化或小空洞；边缘多清楚而光滑，少数毛糙；增强扫描多数有较显著均匀强化，少数周边强化或不强化。(见图4)(4)硬化性血管瘤：多数表现为孤立性肺结节或肿块，极少数表现为多发［19］。下叶多于上叶，右肺多于左肺(1.5∶1.0)。胸部CT平扫具有肺部一般良性病变的特点，表现为边界清楚，光滑锐利，密度均匀，内部可见散在钙化点，部分病灶内可有大片不规则的钙化，难与错构瘤相鉴别。
由于肺部微小恶性肿瘤生长缓慢，以月为单位观察其增长来判断定性是不可靠的，要以年为单位观察其大小变化。按惯例肺内结节3、6或12个月内结节增长不明显，多考虑良性结节，但国外研究发现肿瘤＜15mm，则肿瘤被机体肿瘤免疫相对抑制，处于免疫平衡状态生长缓慢，一旦平衡被打破，肿瘤会迅速增长。有报道认为，恶性肿瘤细胞生长倍增时间中位数为120d，肿瘤生长至直径10mm需10年，鳞癌长至直径20mm需8年，腺癌则需6年，当肿瘤＞20mm后会迅速长大和转移［20］。
肺内良性结节是医患双方均难以决定是否开胸手术的原因，但术前诊断不能明确，手术有一定的创伤等给患者心理上带来压力。近年来微创外科手术的为肺部小结节手术提供了更好的选择。特别是电视胸腔镜(VATS)技术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。VATS具有损伤小、视野显露充分、影像清晰、术后并发症少等优点，是治疗该类疾病的一种非常理想的方法。对于良性的肺部小结节，通过微创手术在获取病理诊断的同时也以最小的创伤去除病灶，尤其是祛除了患者严重的心理负担，显著提高了患者的生存质量。而对于小肺癌，VATS 的治疗效果可达到传统开胸手术的水平，同时避免了不必要的开胸创伤。根据报道，无淋巴结转移的小肺癌患者5年生存率＞80%［21］，特别是原发小肺癌越小，淋巴结微小转移率越低。随着肿瘤增大，转移率越高，肿瘤在1.0cm，无淋巴结转移，接近3cm，淋巴结转移N1在12%，N2在25%。另有文献报道，有20%左右的小肺癌患者有微小淋巴结转移［1］。因此关于手术切除范围，大多数学者主张肺癌进行肺叶切除，同时选择性切除淋巴结活检。作者主张小肺癌进行肺叶切除，同时行根治性淋巴结清扫。良性病变可行肺楔形或局部切除。
对早期肺癌的术后化疗，大多数学者不主张进行，尤其对肺泡细胞癌，有学者认为其预后好，无化疗必要，是否妥当有待进一步探讨。作者认为Ⅰ期小肺癌是极早期的，远处转移率较低，手术是根治性的。无淋巴结转移者，可不进行化疗或放疗。说明肿瘤的超早期治疗，不但起到根治性效果，还可免除化疗给患者带来病患。有淋巴结转移者，需进行化疗。本组对1例肺腺癌伴淋巴结转移及1例鳞癌发现肺门及隆突下淋巴结转移的患者均进行了4个疗程的化疗。早期小肺癌术后化疗对患者的预后是否有利，有待进一步研究。
综上所述，对于肺部小结节性病变的患者，由于存在恶性病变的可能性，早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。VATS技术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。小肺癌早期诊断和手术治疗能提高患者的生存期和改善预后。但小肺癌不完全是早期肺癌，在发现后经手术治疗时，一些患者已有微小淋巴结转移，术后对这类患者应当进行适当的化疗。
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