从实例看医疗纠纷防范中容易忽略的几个问题
【摘要】 引起医疗纠纷的原因很多，常见原因易引起医疗机构的重视，而与患者无直接关系或管理环节问题而引发的纠纷有所增加。如何杜绝这些问题引发的纠纷？通过实例找准切入点，有针对性的采取预防措施，防止纠纷的发生。同时，由于这些问题容易被医护人员忽略或处理不到位，通过实例提醒医疗机构及医护人员引起重视，防范于未燃。
【关键词】 实例 纠纷防范 易忽略的问题
近年来，随着人们的医疗服务需求增加，意识的提高，维权意识的增强，几乎所有的医疗机构都遇到过医疗纠纷［1］，非常见原因引发的纠纷日益显现。新的《医疗事故处理条例》中的“举证责任倒置”，对的管理及医务人员提出了更高的要求，对这些非常见原因应该引起足够重视，加强管理，防止纠纷的发生。本文所指医疗纠纷，是指患者对其所就医的医院医疗、护理、服务、费用等各个方面产生疑议而引发的纠纷，包括医疗事故、医疗差错。
1 容易忽略的原因
1.1由医疗设备管理引发的纠纷
1.1.1实例 一患者因上消化出血到某二级医院住院，因胃镜故障而将其转到外院做胃镜检查。事后患者家属得知该医院胃镜还在正常使用，而将其转出检查，增加其医疗负担，由此引发医疗纠纷。而医院胃镜在该患者住院期间确实故障，任凭医院相关人员怎么解释，患者及家属均认为医院在敷衍，而医院也没有其他证据证明其设备确有故障。
1.1.2讨论 医疗设备是医院进行医疗活动的基础和保障，是医院自身实力和医疗水平的标志之一。医院对设备的购置比较重视，但在医院的使用过程中的档案管理，却常被各医院设备管理领导者所忽视［2］。医疗设备的维修，应该从故障的发现、向相关部门报修、维修处理情况、重新投入使用、医疗设备质量控制等都应有详细记录。对上例纠纷，如果医院能拿出相关的维修记录，让患者明白设备确实在其住院期间处于故障状态，此纠纷即可迎忍而解。
1.2 由人员资质引发的医疗纠纷
1.2.1实例 患者因急性心梗在某二级医院抢救治疗，急诊心电图时提示心肌缺血，而未诊断心梗。患者后转三级医院住院治疗，医疗费用较高。患者家属后得知二级医院做心电图的人员为一名护士，以其无报告资格，误诊延误病情为由引发医疗纠纷。
1.2.2讨论 临床执业医师、执业护士资格已引起各医院的高度重视，但辅助科室的人员资质却有些放松，特别是二级及以下医院，辅助科室往往由其他人员兼职，并没有专业专科人员，且大部分人员没有获得相关上岗症书。如心电图检查人员，一部分医院还是护士操作并发报告；B超室，由内科医师操作并发报告，而非影像学专业人员。在实行执业许可制以来，各医院应该对这部分人员予以重视，充分考虑医院的，适时引进相关专业人才，以防类似纠纷的发生。
1.3由医护记录不一致引发的纠纷
1.3.1 实例 某患者为一精神病患者因肠梗阻致中毒性休克而死亡，医生的病程记录中患者7d未排便，发生休克的时间为1：30时，而护士的记录中3d未排便，发生休克的时间为2：00时，出现严重的不一致。在医疗事故鉴定中此为医方主要的责任之一。
1.3.2 讨论 护理文书是具备法律证据资格的重要文书，在病历中作为客观部分可随时被患者复印。医院对医生的病历质量检查较严格，对护理病历的质量检查相对松懈，对医护记录的一致性检查则往往忽视。护理记录是对病人的连续观察，多人操作、多人记录；跨时间、跨班次，由于护理人员技术水平，文字水平等差异而使得护理病历水平参差不齐。但重要的是对同一病人的客观检查部分应该与医生的检查是一致的，如果与医生检查的结果差异较大时，应该及时与医生进行沟通，并再次做相关的检查。特别是危重病人的抢救记录，应充分地保持医护记录的一致性。医护文书记录不一致，一旦发生纠纷，不一致的医护记录将使纠纷升级，致使院方处于被动地位。这种不一致将使病历在医疗纠纷中的证据作用丧失。医院在病历质量的检查中应该强调医护记录的一致性。
1.4由复印病历引发的纠纷
1.4.1 实例 患者为一精神病人，与其单位发生劳动关系争议，其单位到复印了患者的相关病历。患者在事后到医院质询为什么将病历给单位复印，由此引发纠纷。
1.4.2 讨论 病案在医疗纠纷和案件中的证据作用是无可反驳的［3］。《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条对病历的复印做出了明确的规定。但在实际工作中，病案对外使用产生的问题，一是申请人有效证件不齐，二是申请人超出法律规定复印范围［4］。医院的病历复印应该由专门的部门负责处理，包括申请人的资格、证件、复印内容审核，并做好详细记录。对上例纠纷，患者单位在没有得到患者或家属的授权许可时是没有复印资格的。申请人没有资格或要求复印、复制超出法定范围的病历，医院可依法拒绝，并向其说明复印病历的法律法规，以取得申请人的谅解，避免导致不必要的纠纷。
1.5由尸体解剖引发的纠纷
1.5.1 实例 一女性24岁患者，由于克罗恩病术后死亡，患者家属殴打值班医生，值班医生在写好尸体解剖同意书后害怕与患者家属接触而未签署尸体解剖同意书，且在48小时内也未再通过其他人员与患者家属联系尸体解剖事宜。此纠纷在做医疗事故鉴定时，在尸检问题上，由于患者家属殴打医生，负主要责任，而医院未在48小时内按规定通知患者家属，负次要责任。
1.5.2 讨论 医疗纠纷尸检，非过失医疗纠纷占56%左右，医疗过失纠纷占44%左右［5］，由此可见尸体解剖的重要性。《医疗事故处理条例》第十八条对尸体解剖做了明确规定。上例纠纷患者家属殴打医务人员实属不该，但医院在当时无法与患者沟通的情况下，应该在48h内由其他医务人员与其家属沟通或通知其家属前来签署尸检同意书，尽到告知的义务。如果48h内通知了家属，而家属仍不签署同意书，责任应该在患者一方。而医方并未做到这一点。在实际工作中，由于患者死亡，牵涉纠纷的，患者家属一般拒绝签署尸检同意书，医方仍要按照正常程序，填写尸检同意书，向其家属说明尸检的重要性，如家属仍拒绝签署，可在同意书下注明：什么时间什么地点向什么人说明了尸检同意书的内容，当时有哪些人在场，但患者家属拒绝在此同意书上签字。这样的注释可充当病程记录，在法庭上具有证据作用。
2 讨论
通过以上实例及讨论，可以看出这几个问题其实也在《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规规定的范围内，只是在实际工作中细节没做够而导致医疗纠纷的发生。医疗机构应该对全体医护人员培训相关的法律法规，特别是结合具体的案例进行专题培训，结合医院的具体实际，从细节入手，从技巧入手，落到实处，减少医疗纠纷的发生。同时，医疗机构，特别是二级及以下医院在人员配置、技术准入、人员资质等方面引起足够重视，加强管理，杜绝由管理而引发的医疗纠纷。
参 考 文 献
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