流行病学分布研究进展

       1  患病率、发病率及死亡率水平
        1.1患病率  迄今世界上有数十个国家或地区报告了AD患病率资料，不同国家、地区或种族人群患病率相差较大，其中部分差异可能归因于方法学不同，如Hy和Keller分析了21项息病率资料，认为若排除痴呆严重程度各地报告的患病率差异会大大减小。近年发表了一些患病率Meta分析资料。Jorm等早在1987年综合分析了世界上22个现患调查资料，认为65岁以后痴呆患病率每5.1年增加约1倍，AD患病率平均每 4.5年增加1倍，血管性痴呆则每5.3年增加1倍。Hofman等综述了1980～1990年间欧洲12项患病率研究，得出类似结论。Ritchie和Kildea的Meta分析旨在估计非常年老者(80岁以上)痴呆患病率，发现大约90岁时患病率达到顶峰(约40%)，Lobo等综合近年欧洲9项患病率研究，结果该地区65岁及以上者AD年龄标化综合患病率为4.4%(血管性痴呆为1.6%)。尽管一些综合分析采用了不完全相同的人选标准，但各自综合的年龄别痴呆患病率非常接近。四城市(北京、西安、上海、成都)抽样调查结果65岁及以上居民AD患病率约为5%(按1998年美国人口构成标化)。一般认为，欧美国家65岁及以上人群AD总患病率大约为6%～8%，中国同年龄组居民AD患病率波动于0.1%～6.0%。
        1.2发病率  发病率综合分析资料相对较少。Jorm和Jolley的Meta分析涉及23项发病率研究，按地区(欧洲、美国和东亚)综合描述痴呆及其主要亚型的发病率特征。Gao等综合21个发病率资料，痴呆和AD发病率随年龄和性别变化的特征。Fratiglioni等分析欧洲7个国家的8项人群随访资料，结果65岁及以上AD综合粗发病率为13.4/1000人年(血管性痴呆为0.34/1000人年)。加拿大男、女性 (65岁及以上)AD发病率分别为5.9/1000人年和7.4/100。人年。澳大利亚悉尼75岁及以上者AD发病率为31/1000人年(男28，女35)。中国上海65岁及以上者AD粗年发病率为7.4‰。规模较大或综合分析资料表明，在低年龄组(如小于70岁)AD的发病率相互间非常接近，高年龄组(如85岁以上)发病率变异较大(主要因样本量较小，估计的精密度较差)。
        1.3死亡率和病死率  上海痴呆研究显示AD患者5年病死率为62.2%(血管性痴呆为77.4%)，在65～74岁年龄组，AD死亡危险比(RR)为5.4 (95%CI2.0～14.6)，接近于肿瘤导致的死亡危险比(RR=5.6， 95%，CI 2.9～10.9)，高于心脏病(RR= 1.4)和中风(RR=2.9)，由于该年龄组痴呆患病率较低，其死亡归因危险比仅为4.7%；在75岁及以上年龄组，AD与死亡联系的RR为2.8 (95% CI2.1～3.6)，随访期间大约25％的死亡者归因于痴呆，肺气肿、心脏病和高血压死亡归因危险比依次为9.3%、5.8％和5.1%。 Katzman等根据上海研究资料认为痴呆是老年人的一种“恶性”疾病。瑞典一个社区人群(≥75岁)AD死亡率为1.9/100人年痴呆患者5年病死率为70%(非痴呆者为35%)，AD导致死亡的RR为2.0 (95%CI 1.5～2.7)，人群死亡归因危险比为14%。法国一项历时8年的人群队列研究显示AD患者死亡的RR为1.7 (95% CI 1.3～2.2)，导致痴呆患者死亡的主要疾病为呼吸系统疾病(RR=2.8，95% CI 1.3～6.2)和脑血管病(RR＝1.7，95% CI0.8～3. 7)。痴呆明显缩短患者寿命，不同研究报告痴呆患者的平均存活时间从3～10年不等．根据对发病病例随访的结果，瑞典77岁及以上痴呆患者平均存活3年(非痴呆者为4.2年)。法国65岁及以上痴呆者存活时间平均为4.5年。加拿大老年与健康随访研究发现痴呆患者粗存活时间中位数为6.6年(95% CI 6.2～7.1)，但调整存活偏倚(length bias，即由于研究人群中没能包括痴呆发病后迅速死亡者而造成的偏倚)后，痴呆患者存活期中位数缩短为3.3年(95% CI 2.7～4.0)，其中患可能AD者平均存活3.5年，患更可能AD者为3.1年，血管性痴呆为3.3年。年龄、性别、文化程度、常见伴发病(如呼吸系统和心、脑血管疾病)和功能障碍等是影响痴呆患者生存的重要因素。
        2  人群分布特征
        2.1年龄与性别  尽管有早发性痴呆，但65岁之前AD并不常见，65岁以后AD发病率和患病率随年龄几乎呈指数增加，大约每5年增加1倍。如AD患病率从60～64岁组的约1%，增加到65～69岁组的2%，70～74岁组4%，75～79岁组8%，80～85岁组16%，至85岁以上者可达35%～40%。类似地，AD发病率从75～79岁组的大约2.5％增加到80～85岁组的5%， 85岁以上者则可达到近10%。综合分析现患调查资料表明，女性AD总的患病率高于男性(性别之比为1.7：1)，但这种性别差异可能随年龄或AD严重程度而异，如欧洲综合分析和北京城区资料均显示，75岁之前AD患病率的性别差异并不明显，80～85岁组以后女性年龄别患病率明显高于男性。综合分析白种人患病率资料发现，AD患病率的性别差异与疾病严重程度有关，即现患AD病例中男性多为可疑AD，女性则多为中、重度AD，因此若包括可疑病例，AD患病率无明显性别差异，但若仅包括轻度或中度以上的病例，女性年龄别患病率明显高于男性，尤其在高年龄组，这种现象可能与女性寿命较长以及女性痴呆患者存活期较长有关。AD发病率的性别差异多有争议。发病率综合分析显示，各种类型痴呆总的发病率似无性别差异，但女性AD的年龄别发病率高于男性(特别在高年龄组)，如欧洲70～74岁组男女性AD发病率分别为3.0/1000人年和3.8/1000人年，而在90岁及以上者则分别为20.0/1000人年和69.7/1000人年。荷兰Rot-terdam研究未发现90岁以前AD的发病率有任何性别差异，但90岁以后男性AD发病率下降，女性未见下降趋势．上海城区以及印度一个居民AD发病率未见明显性别差异。最近一项神经病研究亦未发现AD特征性病理改变(神经炎性斑和纤维缠结)的流行率有种族和性别差异。
        2.2种族差异  在美国北卡罗来纳州进行的调查未发现非洲裔美国人和白种人痴呆及AD患病率和3年发病率有明显差异；曼哈顿资料则显示非洲裔和拉美裔美国人AD的发病率和患病率均高于高加索人，与此前在休斯敦退休人员中调查的结果一致。有人把黑人中高发的AD归因于多发的脑血管病，但曼哈顿资料没有显示血管性痴呆的发生率有种族差异，而且中风、高血压、糖尿病、心脏病以及文化程度和APOEε4基因不能解释种族间AD发病率的差异。阿拉伯以色列一个社区居 (60岁及以上)AD粗患病率高达20.5％，作者认为某些遗传因素可能与如此高的流行率有关。
        3  地区分布特征
        世界各地报告的各类型痴呆总的发病率和患病率变异相对不大，但其主要亚型(AD和血管性痴呆)的分布有明显地区差异。综合分析资料显示北美国家AD患病率稍高于欧洲，亚洲和非洲更低。欧洲地区不同国家AD患病率有明显不同(尤其男性)。同一国家不同地区AD年龄别患病率亦有较大差异，如美国Framingham地区85岁以上男性AD患病率为7%，而波士顿和南加利福尼亚地区则高达50%。综合分析显示东亚国家痴呆和AD发病率低于欧美国家．欧洲地区AD发病率的差异主要在高年龄组(≥80岁)，如欧洲北部发病率高于南部地区痴呆主要亚型的比例亦有明显地区和种族差异，在欧美国家白种人中，AD占痴呆病例的60％以上，血管性痴呆仅占10%～30%，而亚洲国家1990年以前的资料多显示血管性痴呆是主要类型，所占比例可高达60 %，近年来的资料表明AD逐渐成为亚洲国家痴呆的主要类型。痴呆不同亚型分布的地区差异可能归因于遗传和环境因素分布的不同，如亚洲人及非洲裔美国人高血压和脑血管病的流行率较高，而APOEε4携带率较低。发达和中国家间AD发病率亦有明显差异，如印度北部一个农村社区居民(65岁及以上)AD发病率为3.2/1000人年，采用相同方法调查美国一个农村社区居民AD发病率为19.3/1000人年。Hendrie等报告了对尼日利亚和美国两个社区居民 AD发病率调查资料，结果前者按年龄调整发病率(11.5/1000人年)明显低于居住在美国的非洲裔居民(25.2/1000人年)，推测环境或遗传因素是AD发病率差异的潜在决定因素。移民流行病学研究显示，居住在夏威夷的日裔美国老年男性AD患病率高于居住在日本本土者，但接近当地欧洲裔美国人的患病率，提示与移居地有关的环境、饮食或生活行为方式等暴露因素可能影响AD的发生。
        4  时间分布趋势
        随访时间长达25年(1947～1972)的瑞典Lundby研究未发现痴呆的发病率和患病率有明显长期变化趋势。美国明尼苏达州罗彻斯特25年(1960～1984)疾病登记资料亦未显示AD的发病率有任何重要的时间变化趋势。综述提示，由于人口老龄化加剧以及痴呆患者存活时间延长，一些东亚国家近20年来痴呆总患病率似呈增加趋势，痴呆的主要类型也从血管性痴呆逐渐转变为AD，但调查年代、地区或人群特征以及研究方法的多样性给结果的解释带来困难，因此，有必要采用统一方法对痴呆流行情况的长期趋势进行密切监测。