电复律治疗室性心动过速疗效观察

【关键词】  心动过速  电转复心律
        “电复律室性心动过速”被认为最安全，也是最有效的，甚至是必须的紧急处理措施。2007年1月至2008年12月，笔者进行电复律治疗12例室性心动过速病人，疗效满意，报告如下：
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  本组共12例，男9例，女3例；年龄48-71岁，平均59.3岁。12例全部有室性心动过速，其中基础病变：冠心病5例，冠心病合并肺心病3例，合并高心病3例，风湿性心脏病1例，所有患者首先临时予以“乙胺碘呋酮”（国产）150mg静脉注射共两次无效，接着予以“乙胺碘呋酮”（国产）共1200mg持续静脉滴注，没能转复室性心动过速，而决定采用直流电电击复律。
        1.2 除颤器为飞利浦M3860A除颤/监护仪。
        1.3 操作方法  （1）做好术前准备，备好各种抢救器械和药品。（2）病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。（3）术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。（4）连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能。（5）选择R波较高导联进行示波观察。按要求麻醉，常用地西洋静脉注射作为麻醉，常用剂量10～40mg。地西泮须缓注，注射时可嘱病人数数，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。（6）按要求放置电极板，笔者采用前后位。（7）选择电能剂量，笔者采用150J，一次电击未转复可再次电击，一般不超过3次。（8)放电。
        2  结果 
        本组复律17次(其中3例经2次转复律，1例经4次)均转律成功，成功率100％。复律后均没有心动过缓和(或)房室传导阻滞，有1例虽可转复为窦律，但很快又转为室速，还反复出现尖端扭转室性心动过速，室颤，急查：血钾：2.2mmol/l，pH6.9，在纠正水盐失衡、酸碱平衡紊乱后，用100J非同步除颤，室速成功转复。术后2例患者局部皮肤灼伤，无其他并发症。
        3  讨论
        心脏电复律作用机制：短时间内给心肌一个高强电流动的电击，使激动的心肌纤维在瞬间内除极，中断引起的异位心律的环行、折返、反复经路等机制导致异位心律暂时消除，从而使窦房结恢复其控制心搏的主导功能。
        室性心动过速病人一般先应用抗心律失常药物治疗。如果药物治疗无效，或者伴有血流动力学障碍则应采用电复律。老年病人、基础心脏病较严重、心肌储备功能差、急性心肌梗死、急性心肌缺血、心脏外科手术后发生的室速、病人不能耐受长时间的室速，或出现低血压、少尿或无尿、心功能不全，甚至成室颤，这一类病人应及时进行电复律。室速时多采用同步电复律，据报道，成功率可达98％左右。本组患者开始均采用药物治疗，无效后及时采用了电复律，成功率100%，本组成功率较报道高，可能与笔者的样本不大有关。对尖端扭转型室性心动过速，采用何种方式存在争论，魏卫平[1]认为当患者出现该型室速伴明显血流动力学紊乱，Q～T间期不能辨认或增宽的QRS波群与T波不能区别时，为了争取时间，可予非同步电复律，此时应采用低电能（如100J）。本组有1例后采用非同步复律成功。
        选择性电复律术前应常规查电解质，如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾病人，电击后易发生心律失常。本组有1例就是因为电解质紊乱而出现病情反复。心力衰竭病人应先改善心功能，可提高电复律的成功率，并减少心律失常的复发。由于洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发室颤，因此用洋地黄类药物治疗的心力衰竭病人，在复律前应停药，若是洋地黄中毒引起的室速则不宜用电复律治疗。
        电复律时电能大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。室速初次电击一般用100～150J。一次电击未奏效可增加电能再次电击，一般不超过3次。笔者采取150J直流电电击复律，成功转复室性心动过速。 
        对于电复律的途径，陈建明[2]研究认为，经食管电复律可行同步和非同步复律室上性及室性快速性心律失常,具有低能量、安全、可靠、可不用麻醉、成功率高,并能实施经食管心室起搏的优势。笔者赞同其观点，但遇紧急情况，体表复律，仍是值得信赖的方法。
        电复律后常见的并发症有心律失常、低血压、急性肺水肿、栓塞、心肌损伤等，这些多是因为高能量电击所致，有时恶性心律失常患者还合并有心肌梗死，当电复律后可查肌钙蛋白[3]，无论是何种原因所致，只要肌钙蛋白阳性，就应早期行再灌注治疗[3]。笔者采用150J，本组仅有1例出现皮肤灼伤，可能系电极与皮肤接触不良、连续电击所致，经对症处理而痊愈，没有出现严重并发症患者。
        总之，笔者认为，对于室性心动过速的电复律治疗虽有更好的途径，但在基层，只要适应症恰当，体表电复律仍是一种安全、简单、有效的治疗方法，值得推广。 
参 考 文 献
[1]魏卫平.尖端扭转型室性心动过速电复律方式探讨.心血管病研究杂志,2003,1(3):180-183.
[2]陈建明,单江,吕冰,等.经食管电复律的临床疗效观察.浙江大学学报(医学版),2002,31(2):137-138.
[3]汪新良,谢钢,宁晔,等.体外电复律对恶性心律失常患者心肌酶谱及肌钙蛋白I的影响.中国心血管病研究,2009,7（1）:10-12.