谈胰岛素治疗２型糖尿病的方法

　　【关键词】糖尿病；胰岛素；血糖Insulin treatment of type 2 diabetes Ways

　　【论文摘要】本文简述了2型糖尿病胰岛素的必要性，适应性及方法。胰岛素治疗的方法分为补充治疗和替代治疗。笔者介绍替代治疗的一些方法，在临床上收到较好的效果。在强化血糖控制同时减少低血糖发生，特别介绍胰岛素使用中剂量与体重关系，如何选择剂量，不同胰岛素方案等。
　　
　　
　
　　【Abstract】This paper describes the type 2 diabetes need for insulin therapy, adaptive and methods. Insulin treatment is divided into replacement therapy and alternative treatment. The author of the introduction of alternative treatment methods in cli nical Receive up good results. At the same time strengthen the blood glucose control to reduce the occurrence of low blood sugar, in particular, introduce the use of insulin dose and body weight relationship, how to choose a dose, different programs, such as insulin.
　　【Key Words】Diabetes mellitus;Insulin;Blood glucose
　　
　　
　　近年来胰岛素降糖以外的抗炎症作用不断得到证实。因此有理由相信胰岛素治疗会带来更广泛的代谢益处。
　　
　　1 胰岛素治疗的必要性及适应症
　　
　　2型糖尿病发病的主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，而且一旦血糖增高到一定程度，胰岛素的分泌缺陷便成为临床上的主要矛盾。UKPDS表明，新诊断的糖尿病，胰岛功能下降50%左右，随着病情进展，胰岛分泌功能逐年减退。由于高血糖是引起B细胞功能持续减退的重要原因，同时还是微血管并发症的主要原因和大血管病变的重要危险因素，长时期理想的血糖控制就成为治疗2型糖尿病的关键。胰岛素是作用最强、最持久的降糖药物，可使任何程度的高血糖得到有效的控制，最大程度的解除糖毒性的影响。胰岛素治疗期间还是胰岛B细胞保持于休整状态，减轻残存B细胞的压 力并促进其修复。另外，胰岛素治疗能抑制脂肪分解，减轻脂毒性，抑制细部因子和饱和脂肪酸引起的细胞凋亡，直接提高胰岛素的敏感性。胰岛素又有直接的抗炎作用和抗动脉粥样硬化能力。
　　胰岛素治疗的适应症：①糖尿病患者经合理的饮食、运动和口服药物治疗，血糖未达到个体目标要求者，均可联合胰岛素治疗。②对于非肥胖的糖尿病患者，胰岛素可以成为主要的降糖药物。因为非肥胖状态、胰岛素分泌缺乏可能是糖尿病患者的主要矛盾。③有口服降糖药物不适应症的糖尿病患者都可以使用胰岛素治疗。早期使用胰岛素治疗，缓解高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，使B细胞功能得到最大程度的恢复、缓解糖尿病病情。
　　
　　2 胰岛素治疗方法
　　
　　胰岛素分为补充治疗和替代治疗两种方法。随着胰岛素制剂和种类的不断完善，糖尿病的胰岛素治疗更趋于接近生理化。其中，基础胰岛素在更好地控制空腹和下餐前血糖的同时，最大限度地减少了低血糖反应，为强化血糖治疗提供了很好的手段。
　　2.1 补充治疗： 在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素的补充治疗方案。近几年在治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联和口服降糖药使空腹血糖下降，白天口服降糖药的效果明显改善从而发送全天的血糖控制。其具体方法如下：①继续使用口服降糖药物。②晚上10点后联合使用中效或长效或超长效胰岛素类似物。③初始剂量为0.2U/kg体重。④密切检测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素用量。⑤3日后调整剂量，每次调整2-4U。⑥空腹血糖控制在4-8mmol/L。

　　2.2 替代：外源性胰岛素接近生理剂量改替代治疗，（40单位/日）。方法：（1）每日两次预混胰岛素注射，其优点简单，依从性好，且对大部分2型糖尿病患者有效。有几点需要注意的：①早餐前的预混无论用30R还是50R，一旦把早餐后2h血糖控制满意，午餐前低血糖风险就会增加。因为患者早餐后2h血糖降7.8mmol /L 左右时，12点前的血糖就可能会降到5.6mmol/L以下，恰值中效胰岛素起峰。因此，早餐前预混胰岛素剂量偏大时，午餐前低血糖的风险会增加。②仅用中效胰岛素不能控制午餐后的高血糖，需联合口服降糖药。③晚餐前注射预混胰岛素，应特别注意中效胰岛素剂量。因为剂量过大前半夜可能发生低血糖，剂量过小则难以控制空腹血糖。（2）每日三次注射：早、中餐前短效胰岛素，晚餐前短效和中效胰岛素或预混胰岛素。也可早、中餐前选用胰岛素类似物（超短效胰岛素）， 晚餐前预混胰岛素类似物，由于这一种吸收快，胰岛素起峰后和血糖同步，更符合生理需要，取得很好临床效果。还可选用三餐前预混胰岛素或预混胰岛素类似物。（3）每日四次注射：晚餐前注射预混胰岛素前半夜可能发生低血糖或空腹血糖难以控制，一日改为四次，早、中、晚餐前选用短效胰岛素，睡前选用中效胰岛素。现超长效胰岛素（甘精胰岛素）上市后，常选用超长效胰岛素代替中效胰岛餐前注射预混胰岛素前半夜可能发生低血糖或空腹血糖难以控制，一日改为四次，早、中、晚餐前选用短效胰岛素，睡前选用中效胰岛素。现超长效胰岛素（甘精胰岛素）上市后，常选用超长效胰岛素代替中效胰岛素，这样更符合生理需要，取得更好效果。（4）每日五次注射：适用胰岛功能比较差或1型糖尿病，三餐前短效胰岛素，早上8点、晚上10点分别注射中效胰岛素。（5）胰岛素泵选用：胰岛素泵的这种输注方式完全模拟了正常胰岛素分泌的模式，克服了目前使用各种胰岛素存在的多种难以解决的问题，无论在1型还是2型糖尿病患者甚至在最难治疗的脆性糖尿病患者都能以最少的胰岛素用量达到最佳的血糖控制效果。替代治疗注意点：① 基础设置过小，餐前血糖下降不满，造成餐前用量大，易导致下餐前低血糖，基础用量每日40%~50%左右。②2型糖尿病初始剂量：0.3~0.8U/kg,1型糖尿病初始剂量：0.5~0.8U/kg。③对于胰岛素抵抗患者，每一天剂量大于生理剂量时，要选用相对固定合理的日剂量，联合胰岛素增敏剂（如噻唑烷二酮类、双胍类），或α-糖苷酶抑制剂或控制饮食减轻体重。
　　
　　
　　［1］ Section Endreign Foreign Med Sci,May 2005,Vol25,No3
　　［2］ Intern J Endocrinol Medocrinol Metab,May 2006,Vol26,NO.3
　　［3］ 金世鑫，王晓霞，改善B细胞功能适时早用胰岛素［J］.实用糖尿病杂志 2005：1（3）：8-11