浅议桂枝降冲逆

【摘要】  论述桂枝降冲逆的作用，并结合桂枝类方,分别论述其在气上冲,水气上冲, 血气上冲证型中的意义。
【关键词】  桂枝  气上冲  水气上冲  血气上冲
        桂枝是樟科植物桂树的干燥嫩枝，主产于广东及广西，具有特殊芳香，味微甜而带辛辣。在经方中使用频率很高,《伤寒论》113方中有44方用了桂枝。但后人论述桂枝功用多只谈辛温解表,仅作为解表药使用。而对桂枝其他功效却论述甚少,这是不全面的，限制了桂枝在临床中的使用范围。现结合《伤寒论》、《金匮要略》中的论述,结合桂枝类方剂来讨论桂枝降冲逆的作用。
        1  气上冲
        《伤寒论》中说: “太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者,不得与之”。论中“可与桂枝汤”为商榷之意,准确地讲应为桂枝类方。可见论中以“气上冲”作为太阳病桂枝类方的使用指征，而桂枝是作为太阳病桂枝类方的主药。则“气上冲”为何意？又如何作为太阳病桂枝类方的标志呢？
        太阳病是正气因受邪激而开始抵抗的阶段，病位在表。在外邪的侵犯下，人体自身会作出一系列的反应，这种反应有促进机体向病愈方向转归的作用。《素问·生气通天论》说：“阳因而上，卫外者也”，这句话就是正气抗邪过程的反映。其中反应了阳气的作用的趋势为向上、向外，达于机表以祛邪外出。而这一过程的征象表现就是《伤寒论》所称的“气上冲”。 “气上冲”放映了人主体的抵抗，而作为太阳病的主药桂枝，其作用就当针对“气上冲”而设。桂枝辛温，温能助阳，以助人体正气，辛散以宣上达表，因势利导以祛邪，邪除则激荡除而冲逆自消。《神农本草经》说：“桂枝，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气”都说明了桂枝降冲逆的作用。《伤寒论》桂枝类方第一方桂枝汤，祝味菊说：“桂枝适用之标准，在皮肤蒸发机能亢进而自法出者，故用药以调节其亢进之机能，桂枝则不过补助心脏而已”，强壮心脏也与桂枝降冲逆不谋而合。另外《伤寒论》中还有明显的一处，直接说明了桂枝降冲逆的作用，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。则桂枝加桂汤主治当为桂枝汤而气上冲剧者。
        “气上冲”作为阳气的一种运动，它可感觉到有“气从少腹上冲心”，但大多数不能直接感觉，但可以表现为其它症状，如桂枝汤的“头痛”，“鼻鸣干呕”，桂枝去芍药汤的“胸满”，桂枝甘草汤的“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”。
        桂枝类方所治太阳病的“气上冲”，是虚寒性质，且抵抗尚有力。若抵抗力亢盛，则当为阳明病，“气有余便是火”，因此阳明病以“身热，汗自出，不恶寒反恶热也”为其外证。火性炎上，也可见上冲之势，现目赤面红，此刻当以白虎，承气等方，泻其有余则上冲之势平息。进入少阳，则见“口苦、咽干、目眩”“两耳无所闻，目赤”此为三阳经之“气上冲”者。太阴病“气上冲”可见旋覆代赭石汤之“心下痞硬，噫气不除”此为脾胃气虚所致“气上冲”。若抵抗力衰微，则当为少阴病，太阳与少阴互为表里，太阳病中阳气得以向上向表抗邪卫外，是以肾阳为根基的，进入少阴后，肾阳不足，龙火上炎，也可见了上冲之势，如“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”此时当用附子类方温肾阳，引火下行归原。厥阴病可见“气上撞心，心中疼热”此为上虚下寒，寒乘虚以上迫所致。此为三阴经之“气上冲”者。可见虽六经同有上冲之势，但桂枝类方所治是有特点的，为太阳病的“气上冲”。


        中医的辨证论治，一般十分重视在论治时，强调正气的作用。但在辨证时，却忽视了自身反应的作用，辨证所利用的症状是邪气侵犯后，机体一般的反应而表现出的症状。因此从症状中把握正气的作用趋势，这样才能因势利导，用药物辅助正气以祛邪，而使疾病痊愈。正如近贤胡希恕所言：“中医辨证论治的实质是在患病机体的一般规律反应的基础上而适应整体的,讲求一般疾病的通治方法”。“气上冲”作为太阳病桂枝类方的病理特点,它是人体正气抗病的动态趋势。而桂枝类方,就是太阳病“气上冲”的通治方法。
        2  水气上冲
        《伤寒论》:“伤寒若吐若下后,心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。此条存在于太阳篇中，则为太阳病时，经过误治或吐或下，使阳气上逆更著，激动伏饮，水随气而上冲形成“水气上冲证”。水为阴邪，上冲袭阳位，必会导致清阳郁闭，出现“心下逆满”“头眩”等症。苓桂术甘汤中以苓桂配伍，一为茯苓治水邪，一为桂枝降冲逆,堪为水气上冲证的主药。另外，《金匮要略》中苓桂术甘汤治：“胸胁支满，目眩”、“短气”，苓桂草枣汤治“其人脐下悸者，欲作奔豚”，苓桂五味甘草汤治“气从少腹上冲胸，因手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难时，复冒者”，五苓散治“渴欲饮水，水入即吐”，“脐下悸，吐涎而癫眩”等。现在苓桂剂被广泛用于各种病症，如冠心病、心悸、美尼尔氏综合症、耳鸣、耳聋、癫痫、痿证、目疾等，而属于水气上冲者。而且还以苓桂为主创制了许多水气上冲病证的有效方剂，如近代著名中医学家刘渡舟所创制的“苓桂杏甘汤”、“苓桂杏苡汤”、“苓桂芥甘汤”、“苓桂龙牡汤”、“苓桂茜红汤”。
        3  血气上冲
        《金匮要略·妇女妊娠病》:“妇人宿有徵病，经断未三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为徵痼害……所以下血不止者，其徵不去故也，当下其徵，桂枝茯苓丸主之”。此条文言“胎动在脐上者，为徵痼害”可见脐上动者，非真胎动也，而是血随气上冲所致。“血气上冲”与“水气上冲”相仿，只是一具瘀血症，一具水饮证，桂枝茯苓丸中以桂枝、桃仁配伍，一为桂枝降冲逆,一为桃仁祛瘀血，为“血气上冲”证的主药。
        “血气上冲”自《金匮要略》以来，后世多有论及。清张璐在《张氏医通·妇人门下》中所论”三冲”谓:“败血上冲有三：或歌舞谈笑,或怒骂坐卧,甚者逾墙上屋,口咬拳打,山腔野调,号佛名神,此败血冲心；……若饱闷呕恶,腹满胀痛者,曰冲胃；……若面赤哎逆欲死曰冲肺”。关于桂枝茯苓丸治疗妇科瘀血上冲,宋陈自明《妇人良方》载：“夺命丹(即桂枝茯苓丸)治……胎上心,则闷绝欲死,冷汗自出,喘喘不食……”日本汉方医家吉益东洞《方极》载:“桂枝茯苓丸治拘挛上冲,心下悸,及经水有变,或胎动者”。其实桂枝茯苓丸不仅对妇科“血气上冲”有效，还广泛应用于各类疾病。如汉方医学规定其主证为“上冲，易充血 (下眼睑及其他皮肤、粘膜)，诉头痛，肩酸硬，头晕，心悸亢进，寒冷感等，伴有下腹部压痛者”。湖北著名医家田玉美在辨证治疗因急性伤损、烫伤、骨折后、术后出现暴喘者,方选血竭散合桂枝茯苓丸加减。这些都是“血气上冲”所引起。
        总之通过对《伤寒论》《金匮要略》中论述的分析,可知桂枝冲逆当为其特长,为治太阳病“气上冲”的主药,当配伍茯苓可为“水气上冲”的主药,配伍桃仁又为“血气上冲”的主药。 

参 考 文 献 
[1] 伤寒论.上海技术出版社出版1983年4月.
[2] 金匮要略.商务印书馆出版1956年2月.