关于我国医院等级评审的历史、问题及对策思考

                      作者：刘亚民 何有琴刘岩 高金武 孙春玲

　　关键词：评审；医院分级管理；JCI认证；
    论文摘要：回顾了我国医院评审的，分析了第一周期医院评审存在的问题，提出了从评审形式、内容和评价指标等方面的改善对策。
　　医院分级管理是按照医院的功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划为一定级别和等次的标准化管理。医院评审则是按照医院分级管理标准，对医院质量进行院外评价。
　　1历史过程
　　1．1 1989年~1998年(第一周期)
　　自1989年11月卫生部发布卫医字(89)第25号《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》后，医院等级评审与分级管理工作正式启动，至1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，第一周期医院评审工作结束团。
　　第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国医院总数的26．4％，是世界上评审医院数目最多的国家闭。
　　1．2 1998年~2007年(第二周期)习
　　大部门省、市、自治区的医院评审工作暂停，而总体规模比较小、集中在少数省份和全国的妇幼保健院、防疫机构、中医医院的第二周期评审工作陆续开展。如2000年l2月，山东省的济南市妇幼保健院、青岛市妇幼保健院经山东省卫生厅评审通过确认为三级甲等妇幼保健医院。2003年1月，北京市卫生局委托中华医院管会，对北京地区的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院四家医院进行评审试点。
　　2评审规程
　　2．1评审等级
　　《综合医院分级管理标准(试行草案)》中规定，根据任务和功能的不同把医院分为三级，还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。暂采取千分制办法，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。其中甲等标准考核须达900分以上(含900分)；乙等须达750分至899分；丙等在749分以下(含749分)；三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
　　2．2评审指标
　　医院基本条件，包括医院最低规模与功能、医院管理体制、医院基本规章制度等七个具体指标，是所有医院必须达到的最低标准和要求，也即医院行业的准入标准；医院分级标准，即三级医院的具体功能定位；医院分等标准，包括医院的规模、医院的技术水平、医疗设备、医院的管理水平、医院质量等五个指标uJ。
　　2．3评审权限
　　《医疗机构评审办法》明确规定了医院各等级评审的组织与领导部门、具体负责人，如三级特等医院、急救中心和省级以上临床检验中心的评审由卫生部组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。
　　2．4评审程序
　　医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、作出评审结论、审批。如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。
　　3存在问题
　　第一周期医院评审工作在一定程度上增进了政府、卫生行政部门和社会对医院建设的重视和关心，增强了医院内部凝聚力，在构筑三级医疗的同时也促成了医疗卫生资源的区域分配。但是，卫生部全面暂停了第二周期医院评审工作的目的是为了“实事求是地认真经验，肯定成绩，切实纠正错误”。
　　3．1医院歪曲了部分评审标准和指标，盲目加强基础设施建设
　　医院评审标准和指标中对基础条件的规定成为被评审医院盲目争级上等的主要诱因。在分等标准中，医院规模、医疗设备都是看得见、摸得着的硬标准，通过增加床位、扩建用房和购置大型医疗设备，短时间内都能够产生显著的突击效应l4l。医院评审课题研究小组的调查显示，尤为突出的是：为盲目增收而争购高档医疗设备，并且突击效应失效后的医院管理工作也开始出现滑坡。
　　3．2政府主导的医院评审模式缺乏公平性和公正性
　　从我国现有的医疗行政管理体系来看，各级医政管理部门具有对医疗事业规划、组织、规范、指挥、控制等职能，对所辖区域医疗事业的方向、目标都有战略性的思考、总体设计和具体安排，依据规定的体制和领导关系对下级发出指示、命令，通过行政、和等手段进行管理l1】。《医疗机构管理条例》中明确规定医疗机构的设置由卫生行政部门批准。由此看来，各级卫生行政部门首先是所辖区域的卫生事业发展的总体规划者，统筹规划与协调卫生资源配置，指导区域卫生规划的拟定与具体实施。医院评审工作虽然是由相关专家组成的医疗机构评审委员会具体负责，但是其最高组织者和领导者仍然是卫生行政部门。如此看来，医院评审工作的公平性和公正性无法保证，且医疗机构评审委员会的组成成员都是同行业内部的专家，缺乏广泛的社会参与。
　　3．3评审标准、评审方法缺乏规范化和性l5
　　评审标准中，内容设置缺乏实际可操作性，要求过于繁琐，容易助长形式主义；在管理水平和技术质量标准上，缺少量化指标，评审时往往难以掌握，评分尺度难以统一。在评审方法上，有就事论事现象，缺乏科学分析方法；导致有些评审员存在一定的情面观点，对发现的问题和不足，扣分的起分点偏低，也有根据医院申请的等级，有先入为主的思想，在达标分数线之上打分。评审标准和评审方法，二者密切相关，互为影响。其中起主要影响的是标准问题，需要进一步研究制订一个切实可行的科学性综合指标。 　　3．4未建立对评审后监督管理的长效机制
　　有人把医院评审比作一场晋级运动，而且是动辄全院上下的齐心协力、努力拼搏的运动。在达标上等的过程中，医院进行了全面的整治和建设，修正了规章制度、医疗护理常规、各项操作规程以及岗位职责等，但是评审后，医院未能贯彻始终、坚持到位，加上部分医院管理者的更迭，评审中建立的标准化、规范化管理名存实亡。虽然有的地区开展过突击复查，但是对医院工作质量的持续改进并没有长期的监管机制。
　　4改革对策
　　4．1以医院基本功能为核心，强调医院的医疗质量与安全评价
　　医院的基本功能包括医疗、培训医务人员及其他人员、开展研究、预防和社会医疗服务和康复五个方面阻】。既然如此，医院评审应本着功能到位、淡化等级观念，依据医院的功能、任务定位进行评审，结合医院实际运行和社会认同来确定功能任务。目前，我国的医院评审主要是围绕组织结构，强调综合管理、规章制度和硬件建设方面，忽略了医院作为公共卫生服务机构的社会属性，作为服务人群的评价指标较少。
　　国外现有的jci、IS09000、IQIP评审标准是以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心，而我国医院评审应在评审标准、指标中增强对医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，公平和公正地反映医院的医疗质量和安全保证，为人民群众提供就医。
　　4．2医院评审内容和标准应进行适时动态化调整
　　《综合医院分级管理标准(试行草案)》涵盖了医院规模、结构、过程的方方面面，并辅以相关的实施细则，这些分级管理办法和标准自发布实施后持续lO年问未做过相应的修改。且在具体评审中，通过对每项标准打分，用量化的数字作为评定的尺度。姑且不论以这些数字评定标准是否科学、准确，在评审中刻意死扣这些标准和数字，追求细枝末节，很容易产生“应试效应”。有研究报道近年来大医院非业务处室名目繁多，通常就有2O多个，有的多达5O q。如此之长的时问内竟没有被改变，促成最终医院评审内容和标准的改进。美国《医院评价标准》通过联合委员会国际部每两年修订一次，及时发现问题并修正，体现了以病人为中心的服务理念。
　　4．3完善医疗机构评审体系，建立第三方社会中介评价机构
　　医院评审的目的为了更好的优化配置资源，逐步完善三级医疗网。但是，由于医院对各方面规章制度、职责的履行不到位，未能实现分级管理实际目标，其中最主要的原因是卫生行政部门缺乏对评审后医院的监控管理。医院一旦被认可，即要完成与此等级相符的医疗等功能任务，是否完成、完成的绩效如何都没有相关的考核评价体系。这种缺乏控制的开放型管理模式同时也预示着医院评审的短期效应。个别省在第一周期末制订的《医院分级评审复查评分细则》，通过复查手段监督短期效果明显。吉林省、湖南省也相继制定了《临床医生、护士、医技、行管人员三基训练书籍》、《病历缺陷判定标准》、《三级医师查房标准》、《处方书写规范》等标准和规范加强医院的日常化管理，巩固评审成果，防止评审后滑坡。
　　我国医院评审实质是上级主管部门对下级被管理机构的评价，这种政府主导的“白管白评”方式在计划时代取得了一定的社会和经济效益。政府主导强制力大，在体制改革时期尤为必要，可防止改革中某些自主权的滥用。与西方国家相比，国外医院评审的权威性已经得到普遍的社会认同，尤其是医疗保险部门的认同，而我国由政府强制到社会强制也需要有一个过程l9_。从我国的趋势来看，在政府主导下委托第三方中介机构具体操作的形式将成为可能，是体制改革和政府职能转变的需要，也有利于增强医疗行业的自主、自律意识。
　　4．4借鉴国外医院评价标准，完善和实施绩效评价
　　实践证明医院评审的标准比较偏重医院的组织结构和功能，对管理过程缺少有效的评价指标，对医院绩效的评价指标主要是医院层次的绩效指标，病人层次的评价指标较少。医院的结构功能和工作程序也不能反映其卫生服务绩效，只有建立在对病人服务层次上，医院质量和绩效评价基础之上的评审才有指导意义。如美国建立的国家级卫生机构绩效评价系统U_，包括卫生系统质量(健康水平和反应程度)，卫生系统公平性(健康、反应程度和筹资的分布)，卫生系统绩效(资源与达到目标的联系)。其中卫生系统绩效比较时要注意适当的指标和方法、数据的可比性和准确性、数据的使用、非卫生部门因素的影响、其他可能的问题等。