孕期吸烟的围产结局
摘要 近年来，随着对围产医学的日益关注，已经发现大量不良的围产事件的发生都与孕期吸烟有关。最常见的有流产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、早产、胎儿生长异常和围产儿死亡增加。本文对这些吸烟导致的常见不良围产结局作一概述，旨在进一步引起人们对孕期吸烟危害的重视，自觉改变孕期吸烟的不良行为，减少不良围产事件的发生。
主题词：1.吸烟/副作用 2.妊娠结局 3.危险因素
目前已经证实吸烟与许多疾病的密切关系。随着近些年围产医学的，发现大量的围产期并发症也都与孕期吸烟有关，于是提出孕期禁止吸烟。但目前孕期吸烟的妇女仍有15％～30％[1]。可见孕期吸烟仍是个不容忽视的问题。
1. 围产儿死亡
可获得的资料均支持孕期吸烟使围产儿死亡（PNM）率增高。在60年代中期，就有20多项研究对孕妇吸烟与PNM进行了观察。多数认为孕妇吸烟使PNM增加。但由于样本量不大，故出现剂量反应关系的不多。其中大样本的研究有：美国的围产合作项目（CPP），提示孕期吸烟者PNM率明显增高，且在黑人妇女中有剂量反应关系。安大略围产儿死亡调查（OPMS）发现，吸烟者发生PNM的相对危险性增高（RR＝12.7），归因危险度（AR）为10.5％。对密苏里州生命统计记录的一项回顾性研究进一步对此加以证实：研究记录包括360000个活产，25000个死胎和3800个新生儿死亡，结果发现初产妇和经产妇中，吸烟者发生PNM的危险均增高，且在初产妇中有剂量反应关系（吸烟＜20支/天，RR＝1.36；＞20支/天，RR＝1.62）。
2. 胎儿生长异常
胎儿生长异常（FGA）包括出生低体重（LBM）、平均出生体重下降和宫内生长迟缓（IUGR）。Simpson于1957年最早报道了孕期吸烟者LBW危险性增加。但其原文写的是“早产”（50年代中期的早产是依据出生体重定义而非孕令）。她发现吸烟者“早产”（＜2500g）发生率是不吸烟者的2倍，虽然她的研究没有严格区分早产和胎儿和长不良造成的LBW，但却使人们从此注意到吸烟可对妊娠结局产生不良影响。此后，大量研究发现，吸烟与LBM、IUGR等并发症有关。Abel分析了10个相关研究，结果提示吸烟与平均出生体重和LBW间均有剂量反应关系，IUGR在吸烟组危险性增高。Lunley也指出，在1957年～1986年间，有100多项研究指示孕期吸烟与出生体重降低有关，且10年前牛津的调查者们还观察到吸烟者发生小于胎龄儿（SGA）的RR＝3.5，减少吸烟量则SGA发生率降低60％，研究均认为，虽然早产是LBW的重要原因，但SGA（即IUGR）是吸烟所致胎儿生长异常的主要原因。
1988年,MacArthur和Knox对美国的戒烟运动进行了研究，发现与整个孕期吸烟者相比，孕6周前戒烟者新生儿出生体重增加217g，孕6周～16周戒烟者增加213g，均与不吸烟者相近，Lieberman等也认为，晚孕期前戒烟者SGA危险性不增加，但晚孕期开始吸烟或孕期一直吸烟者SGA危险性均增高（OR在1.83～2.2），且有剂量反应关系。
被动吸烟对胎儿生长的影响尚不能肯定。虽然有研究认为被动吸烟可导致胎儿出生体重下降，但多数研究认为既使有影响也很小（仅下降10g～65g），而且几乎没有支持被动吸烟者SGA发生率增加的报道。最近有人对SGA儿（n＝111）和非SGA儿（n＝124）进行了研究，指出被动吸烟并不增加SGA的危险性（OR＝0.41）。
虽然吸烟影响胎儿生长机制尚不十分清楚，但大量生物学可能的假说提高了以上结果的可信度。如尼古丁使胎盘血流减少，胎儿血循环中Hbco增高可致胎儿缺氧，缺氧可致胎盘结构改变、内皮细胞变性及羊膜交换抑制等。均可解释吸烟对胎儿生长可能产生不良影响。自最初Simpson的研究以来，已有50多项研究肯定了吸烟与FGA的关联，并分别从结论的一致性、剂量反应关系、生物学机制和控制混杂因素（如营养不良、饮酒、高血压等）后关联持续存在等方面给予了充分的证明。因而可以认为孕期吸烟是胎儿生长异常的原因之一。
3. 胎盘早剥
1960年OPMS首次报道了吸烟与胎盘早剥间的关系和剂量反应 关系。CPP调查也发现，除吸烟＜10支/天，时间＜6年组外，其余吸烟组胎盘早剥的危险性均高于不吸烟组。吸烟＞10支/天，时间＞13年者胎盘早剥发生率36‰；从不吸烟组17‰；早孕期戒烟者与不吸烟组近似。胎盘病理检测提示，吸烟＜10支/天，时间＞6年者，胎盘边缘蜕膜坏死（94‰）较不吸烟组（79‰）常见（P＜0.02），最近也有大量调查结果提示吸烟者胎盘早剥危险性增加（RR＝2.0～5.0）。可获得的资料均支持吸烟者胎盘早剥危险性增加。其机制为：胎盘周围蜕膜坏死、微栓塞、胎盘动脉粥样硬化/纤维蛋白变性、血管退缩和绒毛萎缩等导致的子宫-胎盘-胎儿间的血循环减少。
4. 前置胎盘
20年前就发现吸烟是前置胎盘的一个危险因素，最早的报告也来自OPMS。Meyer发现不吸烟者前置胎盘发生率6.4‰，吸烟＜20支/天者为8.2‰，＞20支/天者13.1‰（P＜0.0001）。CPP的调查提示，除吸烟＜6年组外，其余吸烟组前置胎盘发生率高于不吸烟组。孕期戒烟组的发病率（4‰）与不吸烟组相近（5‰）。最近来自瑞典医学出生登记的调查资料也发现，吸烟者发生前置胎盘的OR＝1.53，且有剂量反应关系。
支持吸烟与前置胎盘关联的研究很多，可能机制为：吸烟者胎盘更大更薄，更容易延伸至宫颈口，故减少吸烟将降低前置胎盘的发生。
5. 自然流产
40年代中期就已发现吸烟是自然流产（SA）的危险因素。但最早的设周密的研究是在1977年（吸烟者自然流产的OR＝1.8）。此后的20年有大量研究进一步对此观点进行了验证。多数持支持观点，其中几项研究还观察了剂量反应关系。如Holman等综合分析了5个相关研究，提示平均RR＝1.34，5个研究中4个有剂量反应关系。
近年多数研究也认为孕期吸烟与自然流产有关（RR＝1.2～1.8）。一般产科人群自然流产是15％，则吸烟者中估计在18％～27％。目前吸烟者SA危险性增加的机制尚未阐明。最近有研究指出吸烟组胚染色体畸变率并无显著增高。
早产儿是围产儿发病与死亡的重要原因。尽管在预防和上已取得一定进展，但降低早产率仍是产科面临的一个重大难题。除了遗传因素和内源性因素外，生活方式对早产的发生也有重要影响。如吸烟行为，有人提出它可使早产率上升近50％。Simpson最早提出吸烟者早产率是不吸烟者的近2倍，且有剂量反应关系。后来一项前瞻性研究（n＝40445）也发现吸烟者早产危险性增加，尤其吸烟 ＞10支/天者（RR＝1.43），AR＝11‰。Mainons等的研究认为妊娠前3个月戒烟者早产发生率（5.9％）明显低于未戒烟者（8.2％）（P＝0.003）。
自Simpson以后，虽然支持吸烟增加早产危险性的研究很多，但有剂量反应关系的却很少。而且，Peacock等的研究认吸烟只与＜32周的早产有关，而与32周后的早产无关。故早产与吸烟关联的机制尚不清楚，可能是胎膜早破、前置胎盘和胎盘早剥在二者相关性中起了较大作用。也有认为是吸烟使蜕膜巨噬细胞分泌的血小板活化因子抑制所致。但孕期减少吸烟是必要的，尤其对有早产危险的人而言。
7. 胎膜早破
37孕周前的胎膜早破（PROM）称早期PROM（PPROM）。PROM原因很多，如感染、营养缺乏等，最近提出吸烟也是一个潜在因素。CPP的研究认为吸烟使PROM发生率增加，而PPROM发生率不增加，Meyer等却发现吸烟使20孕周～34孕周的PPROM发生率增加3倍，且吸烟与PPROM间有剂量反应关系。Hedley等人的病例对照研究则提示PPROM组吸烟率（55.3％）高于对照组（32.3％），OR＝2.8，有明显的剂量反应关系。
吸烟导致PROM的机制可能为吸烟使机体免疫力下降和营养缺乏。
除了以上常见的、经大量研究证实的吸烟所致的不良围产结局外，吸烟还可导致许多其它的围产期并发症，如畸形、智力低下等。故禁止孕期吸烟非常必要。
主要
[1]Wang PPL,et&nbs p;al.Aust Nezealand J Obstet gynecol,1997;37(2):168～173
[2]Heller WL,et al.Am J Public Health,1998;87(4):591～596
[3]Klesges LM,et al.Am J Public Health,1998;147(5):127～135