我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验

    各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗 机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保 管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施， 从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.

    此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于 控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医 保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始， 江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费 用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
    3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和 支持 医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重 要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
    每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
    3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保 机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情 况不断调整才得以逐渐完善.
    4政策建议 4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付 4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可 按床日付费.

    4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生 服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病 人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病 人为中心”的服务理念，提高服务质量.
    4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正 常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简 单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的 管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经 验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间 节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究 与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种 付费.
    4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支 付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定 总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融 合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科 学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估， 在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的 综合效益.
    4.2加强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生 规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本 管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗 服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病 分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高， 防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定 点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的 良性竞争.