我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验

来源:岁月联盟 作者: 时间:2014-05-28
    摘要:支付方式作为一种经济激励手段,关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来,全 国各地在医保运行和管理的实践中,根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革,既有经验也有教训。在对各 地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上,提出政策建议,为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴.
    关键词:医疗保险;费用支付方式;改革;探索;经验
 Abstract:Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
    Key words:medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
      随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行,10 年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强 服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖,对医 疗费用的控制将会显得越来越重要,需方控制难以抑制医 疗费用的过快增长,供方控制是国际管理的趋势,医疗保 险(以下简称医保)费用支付方式是其中的一个关键环节.
    目前,在我国比较广泛实行的是按服务项目付费,属 于后付费制度。在这种支付方式下,付费方在医疗服务行 为发生后按实际费用进行补偿,难以有效控制费用,从国 内外医疗保险的经验教训来看,按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行,国内各地在医保运行和 管理的实践中,根据当地的实际情况对支付方式进行了一 系列的探索和改革,取得了一些经验.
    1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革,目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点,充分 体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部 门在支付方式改革探索过程中普遍意识到,支付方式作为 一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行,医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金 平衡的单一行政目的,而是应通过支付方式的创新,发挥 合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制,改变不合 理的医疗行为,规范引导医疗行为,提高服务质量和效率, 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理,推动内部运行机 制改革.
    2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前,我国实行医疗保险制度改革的时间较短,对社 会医疗保险的认识程度不高,管理手段和管理措施还有许 多不足。加之不同地区间发展差距较大,各地区在医疗保 险制度改革探索中,尤其是在医疗保险费用支付方式上, 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市,已经认识到医保 支付方式的重要作用,根据当地实际情况,探索适合本地 的支付方式,并不断调整完善,形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算管理”,江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”,江苏省淮 安市的“病种分值结算”,湖南省株洲市的“总额控制管 理”,以及云南省禄丰县新型农村合作医疗(以下简称新农合)实行的“门诊总额预付,住院单病种付费与床日付费 相结合”,这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较 好的效果.
    各地经验表明,医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合,实行混合支付制度。就一般情况而言,混 合支付方式优于单一方式,大多数支付方式可以与其他方 式配合,以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
    3各地支付方式改革的经验教训 3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具,因而支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下统筹考虑,应该有更为宏观的卫生政策目标,根据预 设的政策目标(如:控制费用,提高服务质量和效率,提 高可及性,简化管理程序等)采取具体可操作的方法,并 且注意配套措施的完善.
    此外,支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管 理能力,考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系 统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见,支付方式 的变化会激励医疗机构的行为发生改变,但卫生体系其他 环节的一些变化往往容易被忽视。例如,支付方式改革可 能带来住院天数缩短,住院费用减少,但门诊和康复护理 的服务量却会上升,这就需要合理的转诊体系以及康复护 理服务的健全和完善,需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
    3.2根据当地具体情况设定支付方式 实践证明,支付方式的确定,必须与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系 和信息系统的基础和管理水平相适应,必须与新医改的方 向和要求相适应,注重科学机制的建立.
    实现支付方式的改革和创新,应在总量控制的基础上 兼顾供给与需求,并能通过对支付方式内在机制的改革, 将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障 基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
    3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式,提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的 要求,需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价, 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系, 才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.