医疗侵权责任中因果关系的认定（上）
来源：岁月联盟
时间：2014-06-25
需要指出的是，事实推定并非法律推定，事实审法官对个案中的证明要素的价值和影响具有至高无上的评估权，因此，是否进行事实推定，主要由事实审法官来裁断。[36]
除了法官直接推定因果关系存在之外，法官有时候也会应用别的法律技术来推定因果关系，例如对排除法推理（raisonnement par exclusion）的运用。当损害与其可能的原因在时空上保持某种接近关系时，即可运用排除法推理。当损害的可能原因数目是限定的，故而有可能排除全部其他原因，只留下其中之一，此时排除法推理的运用具有了正当性。最高法院承认，通过其他可能原因缺乏（l’ absence d, autres causes possibles）这个理由可完成证明。[37]输血中心对输血感染造成患者损害的场合，尤其可适用这种排除法推理。[38]
最后，值得介绍的是法国法上的法医学因果关系理论（la causalite medico-juridique）。该理论将外来介入性的加害行为与现时损害之间的因果关系细分为五种可能：①加害行为致病机理未受质疑，并且事实上也属可能；②加害行为致病机理受到质疑，但其在科学上是可能的（此点有实例支撑，例如腹部挫伤后肠梗阻伴有穿孔）；③加害行为致病机理在科学上是可能的，但其在本案中的适用有待检验；④加害行为致病机理在科学上是可能的，但此点事实上未被证明（无实例支撑，仅纯粹理论上可能）。⑤加害行为致病机理是不可能的。[39]其中一二类均肯定因果关系存在，第三类须进一步验证。
法医学因果关系鉴定结论的另外一种分类，是四分法：因果关系存在、因果关系欠缺、可疑之因果关系（causalite douteuse）与部分因果关系（causalite partielle）；在可疑因果关系场合，若证明责任在受害人，则存在一种可归责性（imputabilite ）的事实推定；在部分因果关系场合，则涉及聚合的原因（一果多因）。[40]
法医学因果关系理论显然降低了因果关系证明要求，因为其不要求确定地证明本案中存在因果关系，而只要求科学上此类损害与涉讼过错行为之间的致害机理是可能存在的，并且有其他实例支撑即可。该理论本质上类似于参与度理论、疫学理论的因果关系学说，[41]因为基本上都是运用了统计学的原理对因果关系进行事实推定，其目的都是为了减轻因果关系证明上的难度，便利受害人索赔。
注释:
[1]无论是在拓扑学（topologiquement）意义上，还是在逻辑上，因果关系都处于民事责任的中心位置。在前者，它联接沟通了致害事实与损害；在后者，它是民事责任探究的首要问题。V. J. Favier, La relation decause a effet dans la responsabiltte quasi-delictuelle, these, Paris, 1951，no 1.
[2]就上世纪八十年代法国巴黎地区的法官而言，他们最经常碰到的10个问题中有6个关系到证据的采集，其余4个涉及证据的阐明，而其中首要的则是关于因果关系证据的阐明。V. R. Barrot, N. Nicourt,Lelien de causalite: Actualttes medico-legales de reparation du dommage corporel, Volume IV，Masson, Paris, 1986,a.11
[3]无论是医疗技术过错与医疗伦理过错的区分，还是医疗合同理论，或是机会丧失规则，法国医疗责任法都是引领潮流的先进典型。因此，法国法对我国法的参照价值毋庸置疑。
[4]本文认为，医生单纯违反说明义务（未违反合理诊疗义务）引发的损害，毫无例外均属于机会丧失之损害。因此，本文将统一探讨机会丧失之因果关系的证明。
[5]参见杨立新：“医疗损害责任的因果关系证明及举证责任”，《法学》2009年第1期，页41；周翠：“《侵权责任法》体系下的证明责任倒置与减轻规范—与德国法的比较”，《中外法学》2010年第5期，页708。
[6]法国医疗法将医疗过错责任划分为两类：医疗技术过错责任（faute contre la science medicale onfaute de technique medicale）和医疗伦理过错责任（faute contre la deontologie medicale on faute contre la con-science medicale），同时，医疗无过错责任又包括医疗产品责任（responsabilite du fait du materiel medical on desproduits de sante ）、医院内感染责任（infeection nosocomiale）和疫苗接种致害责任（accident de vaccination）等。V. Y. Lambert-Faivre, S. Porchy-Simon, Droit du dommage corporel: Systemes d'indemnisation, Dalloz, 2009，no 580 et s.
[7] A. Laude. B. Mathieu, D. Tabuteau, Droit de la Sante, 2e edition, PUF, 2009，no 420.
[8]F. Terre, P. Simler, Y. Lequette, Droit civil: Les obligations, 10e edition, Dalloz, 2009，no 858.
[9]A. Laude, B. Mathieu, D. Tabuteau, Droit de la Sante, 2e edition, PUF, 2009，no 420.
[10]杨立新，见前注
[5]，页37。
[11]周翠，见前注
[5]，页708。
[12]参见张卫平：《诉讼构架与程式：民事诉讼的法理分析》，清华大学出版社2000年版，页281-282;李浩：《民事证明责任研究》，法律出版社2003年版，页128。
[13]参见王成：“医疗侵权行为法律规制的实证分析”，《中国法学》2010年第5期，页117。
[14]侵权责任三要件：损害、因果关系、过错，均为法律概念，它们之间并非彼此孤立，而是相互影响，对它们应综合评估考量。参见叶名怡：《故意侵权论》，中国社会科学院研究生院博士毕业论文2008年，页74。
[15] F. Terre, P. Simler, Y. Lequette, Droit civil: Les obligations，10e edition, Dalloz，2009，no 858.
[16]《侵权责任法》第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”需指出的是，我国法并未明确，医院内感染致害、疫苗接种致害等属于医疗无过错责任。
[17] V. Ph. Le Tourneau, Droit de la responsabilite et des contrats, Dalloz, 2010，no 4250.
[18]尽管医疗因果关系证明最后大都由鉴定机构作出，但鉴定机构往往在给出否定结论时只是类似这样的表述：“无证据表明二者之间存在因果关系”，但这很可能是现有医学技术水平无法发现其中的致害机理，并非真的不存在因果关系。而且，不同的鉴定机构结论可能完全不同。例如，在一起因麻风腮疫苗接种致害案例中，南京市医学会与另外两家司法鉴定所的鉴定结论均不同。参见王金宝、何燕：《麻风腮疫苗接种不当致患儿双耳重聋》，载“医疗损害赔偿网”:http://www. chinayhjf com/article/2009/11/04/1257323182. html,最后访问日期：2011年6月5日。
[19]法国法上的法律推定有三种：简单推定（presomptions simples）、不可推翻的（irrefragables）推定以及混合推定（presomptions mixtes]。简单推定，即可推翻的推定；混合推定，是指推定虽可推翻，但仅限于明文列举的极少数情形，例如父母对其未成年子女致害所负责任之推定，仅在证明存在不可抗力时，始可被推翻。V. J. Flour,J. -L. Aubert, E. Savaux, Les obligations, t. 3，Le rapport d'obligation, 6e ed.，Sirey, 2009，no 16.
[20] Civ. 1re, 9 mai 2001，Bull. civ. 1, no 130, D. 2001.2149，rapp. P. Sargos, et 17 juill. 2001，2 arrets,Bull. civ. I. no 234，RCA 2001. comm. 363，obs. M. - A. Agard, RTD civ. 2001．889，obs P. Jourdain, JCP2002.1.124．no 4.
[21]该法律法文名称为“Loi n。2002-303 du4 mars 2002 relative aux droits des malades eta la qualitedusysteme desante”，法国法上习惯以颁布的具体日期来指称法律，故本法又称为《2002年3月＿4日法》。
[22] V. Ph. Le Tourneau, Droit de la responsabilite et des contrats，Dalloz, 2010，no 4250.
[23]参见赵西巨：“医疗过失与因果关系之认定：英美法中的理论与具体规则”，《东方法学》2011年第1期，页138。
[24]周翠，见前注
[5]，页709。
[25]日本法将盖然性学说与流行病学理论用于医疗损害因果关系之事实推定，参见于敏：《日本侵权行为法》，法律出版社2006年版，页114及以下。
[26] presomption de l'homme直译为“人的推定”, presomption de fait直译为“事实推定”，二者表达的意思相同，即法官所作的事实推定，以区别于法律推定。法律推定涉及的是证明责任的分配，而事实推定，是从已知事实推理出未知事实，涉及的是证明方式（modes de preuve），说服法官的方法。V. J. Flour, J. - L. Au-bert, E. Savaux, Les obligations, t. 3，Le rapport d'obligation, 6e ed.，Sirey, 2009，no 60.
[27]罗结珍先生将该条翻译为“司法官仅应承认重大的、准确的、前后相互一致的推定……”（参见罗结珍：《法国民法典》，法律出版社2005年版，页1052）。本文认为，“ graves”此单词一词多义，在此处指的是作出的事实推定应当严谨，而非必须重大。
[28] P. Brun; Les presomptions daps le droit de la responsabilite civile, these, Grenoble 1993，p. 498.
[29]例如患者在医院输血后感染艾滋病，医院承担的赔偿责任中，推定因果关系的存在，这是为了缓解社会危机。V : X. Pradel, Le prejudice dans le droit civil de la responsabilite, LGDJ.，2004. no 11.
[30] Civ. 2e, 20 oct. 2005，D. 2006，p. 492，note G. Chantepie ; RTD civ. 2006，p. 122，obs. P. Jourdain.该案中，上诉法院仅认定此项因果关系推定仅仅存在于受害人和输血中心之间的关系中，但法国最高法院否决了这种见解。
[31] Civ. 1 re, 24 janv. 2006，D. 2006. Jur. 1273I.
[32] Distilbene是上个世纪50年代一种供孕妇服用、旨在避免早产的药物，但该药物可能是孕妇子宫中的胎儿受到该药物影响故而长大后罹患子宫癌的原因。
[33]有学者认为，法国最高法院在这里，买际上是继在输血感染艾滋病病毒致害场合作出有关因果夫系的法律推定后，再一次作出了一个法律推定（presomption de droit） 。 V. Y. Buffelan-Lanore, V. Larribau -Terneyre, Droit civil:Les obligations, 12e ed，Sirey, 2010，no 2425.
[34] F. Terre, P. Snnler, Y. Lequette，Droit civil: Les obligations，10e edition, Dalloz, 2009，no 1020
[35] Cass. civ. 1re, 25 juin 2009，no 08-12.781，D.2009, AJ. 1895.
[36]在法国，因果关系的证明是一个事实问题，原则上由事实审法官来评估。参见G. Viney, P. Jour-dain, Les conditions de la responsabilite, LGDJ.，3e ed，2006, no 349。尽管如此，最高法院仍然会对因果关系的存在与否进行审查。但事实上，若不对案件事实问题进行评估，很难实现这种审查。因此，在此领域，名义上只进行法律审的法国最高法院实际上“偷偷摸摸地”（ subrepticement ）扮演了第三审级的角色，而不仅仅是法律审。参见Ph. Le Tourneau, Droit de la responsabilite et des contrats，Dalloz, 2010，no 1709。
[37] Cass. civ. 1 re, 14 nov. 1995，Bull. civ. I, no 414；23 nov. 1999，Bull. civ. I, no 324，RCA 2000.comm. 48
[38] Cass. civ. 1re，17 juill. 2001，Bull. civ. I, no 234，RTD civ. 2001，p. 889，obs. P. Jourdain.
[39] R. Barrot, N. Nicourt，Le lien de causalite：Actualites medico-legales de reparation du dommage corpo-rel, Volume IV, Masson, Paris, 1986，p. 86.
[40] V. Y. Lambert-Faivre, S. Porchy-Simon, Droitdu dommagecorporel; Systemes d'indemnisation, Dal-loz，2009，no 79.
[41]参与度理论是指分析医疗过错行为在患者损害后果发生中之作用力的一种理论，一般分为：无因果关系（0），诱因（12.5％），辅助因素（25％），临界型因果关系（50％），主要因素（75％），完全因素（100％）等（参见朱广友：“医疗纠纷鉴定：因果关系判定的基本原则”，《法医学杂志》2003年第19卷第4期，页232） 。疫学理论（流行病学说）是指运用统计学的原理，在确认因果关系时，某因子无须是必要条件，只要证明在众多可能的原因中，某因子对结果的发生具有远远超过其他原因的高度的可能性即可（藤木英雄：《公害犯罪》，丛选功等译，中国政法大学出版社1992年版，页32。转引自臧冬斌：“医疗事故罪中疫学因果关系适用之探讨”，《中州学刊》2008年第3期，页85）。本文认为，它们与法医学因果关系具有相同的本质，即运用统计学上的方法，来对因果关系的存在与否、作用力大小进行推断。只不过，法医学因果关系理论显然对患者更有利。