公立医院公益性问题研究

　　三、增加公共医疗支付的必要性

　　在研究一个国家的医疗资金筹集问题时，需要注意两项重要指标：

　　一项是该国保健总费用( total health expenditure，THE) 占 GDP 的比重。2002 年世界各国 THE 占 GDP 的平均比重是 10%，其中中等收入国家平均比重为 6%( Pablo Gottret ＆George Schieber，2006) 。2004 年，我国的 THE 占 GDP 的比重是 5. 55% ，人均 583. 9 元。

　　另外一项是该国 THE 的结构或来源，即( 1) 政府财政用于医疗卫生方面的开支； ( 2)社会医疗保险基金开支； ( 3) 私人自费。其中，前两项构成公共医疗卫生开支，第三项则是私人医疗卫生开支。私人自费是一种完全不包含均等补贴和风险补贴的付费方式。

　　从医疗费用筹措的角度看，中等收入国家和低收入国家医疗服务的筹资付费机制需要完成的一项重要任务，就是要扩大公共医疗卫生开支占 THE 的比例，缩小私人现金付费所占的比例。在经济发展水平既定的条件下，这是提高医疗服务均等化程度的基本途径。

　　经济愈发达的国家，公共医疗卫生开支占总开支的比例愈高，私人自费占 THE 的比例愈低。

　　然而，我国的情况却是，私人医疗卫生开支占 THE 的比例，1978 年时为 20. 4%，2000年上升到59%，比1978 年提高了39 个百分点。此后虽然有所回落，但到2004 年为止，也只回落到了 53. 6% ( 石光、贡森，2005； 卫生部，2006) 。这说明，在 1978 ～2000 年我国经济持续高速增长期间 THE 占 GDP 的比重逐步提高的同时，医疗服务筹资付费体制的基本趋向，是医疗服务的均等化程度有所降低。应当说，这是二十多年医疗卫生体制改革的一个重大缺陷，也是造成低收入阶层“看不起病”这一严重社会问题的重要根源。

　　把基本医疗保障视为公共品，其费用由公共医疗卫生系统承担引发的一个问题，是如何界定“基本医疗服务”。把“基本医疗服务”规定在什么范围内和什么水平上，这是一个与一个国家的经济发展水平、医药发展程度、历史习俗以及人们的意愿有关的复杂问题。由于它并非本文的主题，我们在此就不作进一步的讨论了。

　　四、关于医疗服务的提供

　　医疗服务的提供是与医疗费用支付完全不同的另一个问题。

　　由于医疗服务并不具有非竞争性和非排他性的特点，它显然属于私用品、而非公共品。在医疗费用支付问题已经解决的情况下，一般医疗服务可以采取“补供方”的方式，由付费者直接开办医疗机构来提供，也可以通过医疗费提供方的购买行为，由市场提供。从历史上看，除英国的“国民医疗服务体系”( NHS) 早期采取服务与付费合一即“补供方”的方式外，许多采取财政付费模式的国家，也是将两者适当分开的。即使原来采取服务与付费合一体制的英国，也在 1991 年以后对这种政府全包的体制进行了服务与付费分开的“市场改革”，引入竞争机制，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗项目，由市场提供一般医疗服务。

　　所谓由市场提供一般医疗服务，要点是创立平等竞争的环境，吸引各类医疗机构，包括公立医院、私立公益性医院、私立营利性医院进入医疗服务市场，提供医疗服务。医疗服务支付方，包括政府所属的医疗保障机构、社会医疗保险基金、商业性医疗保险机构以及病人则需向医疗机构购买医疗服务。

　　这里需要指出的是，公立医院作为政府设立的公益机构，其非营利性固然是不言而喻的； 但是，公益性并不是公立医院才有的专属特征。历史上早就存在慈善机构或私人设立的公益性的医院和药房。如晚清时期，“红顶商人”胡雪岩就以向穷人和军士“施药”为开端，设立了半公益性药局———胡庆余堂。近代以来，包括大学、社会公益组织在内的各类社会组织设立公益性医院更成为风尚。如台塑企业创始人王永庆为纪念其先父王长庚而设立、占有台湾医疗服务市场四分之一份额的长庚医院，就是一个著名的例子。

　　为了建立有效的医疗服务市场，就要对作为目前一般医疗服务的主要提供者的公立医院进行改造，同时放开对私立医疗机构的市场进入限制，吸引更多的民间资源进入医疗服务领域。

　　目前中国公立医院的管理体制与改革前的国营企业管理体制有许多相似之处，因此，公立医院改革也可以从国有企业改革的经验教训中得到借鉴。

　　我国国有企业采取过以下体制： ( 1) “实收实支、全部报销”的供给制； ( 2) “以收抵支、按盈取奖”的经济核算制； ( 3) “包死基数、保证上交、超收自留、欠收自补”的包干制和( 4) 国有控股的公司制等多种形式。在这四种形式中，前两种的财务预算约束过软，在公立医院中似不宜采用。第三种形式( 包干制) 在医药机构中的变形，即：“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助”的包干制有一定程度的预算约束，但如何准确地核定收入仍是一个很难妥善处理的问题。因此，在采取第四种体制的条件下引入医疗服务市场的竞争机制和第三方购买机制( 详后) ，可能是一种比较好的解决办法。

　　为了形成有序竞争的医疗服务市场，在将公立医院改造为相对独立于行政管理机关的竞争主体的同时，还需大力引进各种非国有的医疗机构，其中包括事业单位所属的公益性医院、私立的公益性医院、私立的营利性医院、外资医院、私人门诊部，等等。

　　过去我国医疗服务体系中发生“看病贵”和“以药养医”问题的一个重要原因是全靠预算拨款维持的公立医院摊子太大而财政拨款不足。据许多地方报告，财政拨款不足医院开支的十分之一，连给医务人员开工资都捉襟见肘，医院只好用“开大处方单”、“过度检查”等创收办法来维持营运。现在政府已决定增拨补助款。但是要维持现在的公立医院规模，经营恐怕仍将感到不足。在这种情况下，中国医院协会会长、原卫生部副部长曹桂荣提出的调整公立医院布局的建议值得认真考虑。他认为，政府要想好自己能养多少公立医院，定下来就好好养。剩下的应当实行改制，让它们进入市场。在这方面，江苏宿迁等市公立医院改制的做法，引起了较大的争论，应当认真地总结经验，择善而从。此外，建立混合所有制的合资医院也是增加医疗服务资源的一种途径。目前设立合资医院的法律法规很不完备，需要大力改进来消除有关的体制障碍。