吸入性损伤气管切开的护理问题及对策
【关键词】 气管切开； 吸入性损伤； 护理及对策
气管切开术是挽救严重烧伤，尤其是合并重度吸入性损伤患者生命的重要措施之一。而气管切开在吸入性损伤的急救和过程中起着保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换是确保各项治疗实施的关键。我院烧伤科自2000年1月至2005年12月共有133例吸入性损伤患者行气管切开，现将术后置管期间出现的护理问题及对策报告如下。
1 临床资料
本组133例，置金属套管21例，置一次性气管套管112例，年龄2~85岁，平均年龄38岁，烧伤面积10%~99%。置管时间10~105天，其中气管套管阻塞8例占6.1%，气管套管脱出或旋转3例占2.3%，感染18例占13.5%，气道大出血5例占3.8%，重置管3例占2.3%，切口皮下气肿1例占0.8%，死亡3例占2.3%。
2 护理问题及对策
2．1 气管内套管阻塞
2．1．1 原因及紧急处理：气管内套管常被痰痂、坏死脱落的痂皮和血痂阻塞。本组8例发生套管阻塞，其中1例致呼吸、心跳停止，经心、肺复苏，抢救成功。患者均出现不同程度的呼吸困难和发绀，气道不畅，异样声音，呛咳、表情憋闷，吸痰管进入受阻，血氧饱和度下降，甚至呼吸道完全梗阻，致呼吸心跳停止。经更换同等型号的消毒内套管后气道恢复通畅，痰痂形成的原因是吸入性损伤后呼吸道水肿，渗出多，分泌物增多，烧伤烤灯照射或卧悬浮床，湿化不充分，致呼吸道水分丢失增加造成痰液粘结，或吸痰不彻底，坏死粘膜脱落阻塞气道。
2．1．2 护理对策：①掌握正确的吸痰方法，病人床边备齐吸痰用物，选择合适的吸痰管，吸痰管应小于气管内径的1/2，吸痰管不宜过硬。吸痰时注意无菌操作，吸引压力＜6.7kPa，插管时勿用负压，应从下向上缓慢旋转上提，切忌上下多次重复提插，吸痰管应一次一换，并应先吸气道内分泌物后再吸鼻腔及口腔内分泌物，且决不可重复进入气道，吸痰时尽量一次吸净痰液，以听不到痰鸣音为度，一次吸痰时间不超过15s，吸痰前后1min加大吸氧浓度，以提高病人的耐受性。观察痰液的颜色、性质和量，并记录。②加强气道湿化，正确辨别痰液粘稠度和湿化标准。我科采用持续气管内滴水和雾化吸入两种方法同时进行。持续气管内滴水湿化液选用灭菌注射用水500ml+庆大霉素16万μ+地塞米松5mg，插上输液管，剪去头皮针的金属针头后将头皮针塑料管插入气管套管内5~8cm，并用胶布固定在气管套管上，以输液的形式将湿化液滴入气管内，4~6滴/min，24h总量不超过500ml。超声雾化每2~4h一次，每次20min，雾化时同时给氧，雾化液视病情需要选用。③气道冲洗，如病人分泌物多，痰液粘稠，经上述处理效果不理想时，可行气道冲洗。用注射器吸取湿化液3~5ml，以注射器乳头对准气管中央，在病人吸气时自气管套管快速加压注入气道，通过震动刺激气道粘膜的咳嗽反射，病人即会有力咳嗽［1］。痰液自气管套管口喷出，如此反复几次，直到吸出的痰液较清时方可结束冲洗。④床边备好合适的气管套管、注射器、剪刀、无菌手套等，以防紧急情况下，能及时更换气管套管。
2．2 气管套管脱出或旋转
2．2．1 原因及紧急处理：本组气管套管脱出2例，是在病人烦躁，剧烈咳嗽，气管导管系带固定太松，切口与气管套管处缝合过松时脱出。气管套管旋转1例是该患者置金属套管行机械通气时呼吸机管道的支架调节不当发生旋转。表现为呼吸困难，血氧饱和度下降，病人更加烦躁。3例均被及时发现而获救。气管套管脱出者立即进行气管套管重插。气管套管旋转立即将套管复位，气道即可解除梗阻，恢复通畅。
2．2．2 护理对策。①对气管切开的病人应加强巡视。床边备好无影灯、气切包，因气管切开后2~3d内尚未开成良好瘘管。如发生脱管，以上用物是再次置管所必需。②气管导管与切口处缝合勿太松，每日检查套管固定是否牢靠，套管固定采用双带打手术结法。特别是在休克期渡过，水肿消退时，要及时调整系带的松紧度，以能容纳二指为宜，不可过松，以防止脱管意外。③置金属套管者取内套管时，左手一定产要按住外套管托板，以防脱管。④行机械通气的病人要随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，以防气管套管过度牵拉导致套管旋转或脱出。
2．3 感 染
2．3．1 原因：本组肺部感染14例，切口感染3例，气管壁溃疡1例。经积极治疗正确细致的护理，感染被控制。导致感染的原因有：①由于吸入性损伤后，气管、支气管粘膜纤毛受损，造成气道机械性清除异物的功能障碍，同时局部及全身免疫功能下降，损伤肺对细菌的易感性增强，常导致气道及肺部感染。②气管切开后，使患者与外环境发生了直接联系，作为第1道防线的鼻与咽随之失去了防感染的作用，未经净化的空气直接进入气道，使气道内分泌物浓缩、干燥、不易排除，导致细菌的入侵。实验证明，肺部感染随着气管湿化程度的降低而升高［2］。③吸痰污染。
2．3．2 护理对策。①病人入住隔离病室，病室每日紫外线消毒3次，每次30min。定期做空气培养。②掌握正确的吸痰技术，彻底清除气道内异物和脱落的坏死粘膜组织，保证引流通畅，严格控制创面—肺—创面细菌交叉感染。③护士在进行各项护理操作中，操作前后均应洗手，减少感染机会。④气管切开处保持清洁、干燥，每8h更换敷料1次；金属内套管要定时取出清洗、消毒，每日至少3次，分泌物多时随时清洁、消毒。⑤根据药敏合理应用抗生素及营养支持，提高机体免疫力，消除易感因素。
2．4 气道大出血
2．4．1 原因及紧急处理：本组病人有5例出现气道大出血，仅2例抢救成功，其中2例因气管粘膜大面积坏死，剥脱致气管壁血管损伤、糜烂大出血而死亡，1例因凝血功能障碍，继发DIC，无法止血而死亡。气道内大出血早期表现为咳嗽加剧，痰中带血或咳少量新鲜血，后期均突发大出血，表现为大量鲜血自套管及其周围涌出或呈喷射状出血。气道大出血是气管切开较为严重的并发症，吸入性损伤气管切开后并发大出血的原因除切口位置过低，气管套管选择不当外，还因①吸入性损伤的患者气管粘膜常因缺血坏死脱落。②气管套管长时间压迫气管壁，当病人躁动、频繁咳嗽及因需要翻身时，使气管套管剧烈磨擦气管壁，均可引起大出血。③使用带气囊气管套管时方法不当。④吸痰不正确。遇到气道大出血时，首先保持呼吸道通畅，立即气囊充气止血，同时气管内滴入肾上腺素、凝血酶，静脉滴注垂体后叶素等，还可使用纤维支气管镜，不仅可以确定出血部位、性质，而且可利用纤维支气管镜直接止血。
2．4．2 护理对策：气道大出血多呈突发性，来势凶猛、止血困难、死亡率极高，应以预防为主。但若处理及时，方法妥当，亦可能控制出血，挽救患者生命。①在保持呼吸道通畅的同进采取各种有效的方法止血。②术前根据病人年龄，胖瘦选择合适的气管套管，病人躁动时，应给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁粘膜及血管。③保护受损的创面和新生的粘膜组织，掌握正确的吸痰技术，把握吸痰时机，避免频繁的吸痰刺激，加重粘膜损伤。④长期机械通气者，应选用高容量、低压型、气囊式导管，气囊充气以恰不漏气为宜，每4~6h放气1次，每次20min，以减轻气囊对气道粘膜的压迫，防止缺血坏死。
2．5 重放气管套管本组病例拔管后重置管3例，表现为拔管后出现呼吸困难，费力、血氧饱和度＜93%，经重新放管7～10d后，3例均拔管成功。导致重置管的原因有:①1例因拔管时间过早，术后第六天就拔除，局部尚未形成窦道。②气道分泌物多，咳嗽无力，排痰无效。③精神紧张。护理对策：①气管套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后才拔除。②掌握拔管指征，病人完全清醒、咳嗽有力、生命体征平稳、血气分析结果正常，肺部感染已控制或呼吸道分泌物较少时，拔管时间宜选择在病人良好的睡眠后（早晨或上午）。③拔管前应先试行堵管，堵管后要严密注意病人呼吸情况，如发声正常、呼吸平稳、可于24～48h后拔管，拔管后继续观察1～2d，拔管前后备好气管切开包或气管插管等急救器械。④拔管前做好心理护理，告知病人拔管后可能产生的感觉，使病人对拔管有思想准备，以取得病人配合。
2．6 切口皮下气肿本组1例发生皮下气肿，气肿部位发生于颈部。护理对策：用甲紫在气肿边缘画以标记，观察气肿进展情况，轻度气肿数日内可自行消退。
3 讨 论
3．1 本组133例吸入性损伤行气管切开的病人出现最紧急的护理问题是气管套管阻塞。如果判断不正确、处理不及时，就会导致严重后果，因此在护理工作中应积极预防为主，正确辨别痰液粘稠度及湿化标准。痰液粘稠度的辨别方法：［3］Ι度稀痰。痰如米汤或白色泡沫样；吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留，量过多时显示湿化过度。Ⅱ度中度粘痰。痰的外观较Ι度粘稠；吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度重度粘痰。痰的外观明显粘稠，常呈黄色伴有血痂；吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头上滞留有大量痰液不易被水冲净，显示气道过干，湿化不够。气道湿化标准［4］：①湿化满意。分泌物稀溥，能顺利通过吸引管、导管内没有结痂，呼吸道通畅。②湿化不足。分泌物粘稠，吸引困难，有突然的呼吸困难，发绀加重。③湿化过度。分泌物过于稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁不安，发绀加重。
3．2 吸入性损伤气管切开后最常见的护理问题是感染。吸入性损伤后由于气道及肺部受损，纤毛功能破坏，气道分泌物及异物不能及时排出。局部及全身抵抗力下降等，常致气道及肺部感染。其次是气道粘膜坏死脱落，可形成溃疡，长期不愈，亦可成为肺部感染灶，护理的好与坏直接关系到患者能否安全、早期拔管。
3．3 吸入性损伤气管切开出现最严重的护理问题是气道内大出血。气道大出血多发生在术后4～14d，出血早期患者多烦躁不安，呛咳，痰中带血或咳少量新鲜血等，典型者可见套管周围渗血或套管搏动，应常规行纤维支气管镜检查。有学者认为，若出血量超过50ml，可视为无名动脉出血的可能，应引起高度警惕［5］。气管切开术后继发性大出血是烧伤的致死性并发症，应重在预防，早期发现，早期诊断、治疗，防患于未然。
4 结 论
吸入性损伤是一种严重烧伤，气管切开术是挽救重度吸入性损伤患者生命的重要措施之一，护士要正确及时判断和处理气管切开后出现的护理问题，能有效的减少气管切开并发症的发生，提高置管病人的护理质量。
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［1］ 张发，张靖．气管切开气道冲洗33例［Ｊ］．护杂志，2004，19（19）：32-33．
［2］ 李有莲，郭楼英．气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与管理［J］．中华感染学杂志，2000，10（2）：141．
［3］ 陈超男．2种人工气道湿化方法的效果比较［Ｊ］．实用护理杂志，2002，18（3）：60．
［4］ 王志红，周兰妹．危重症护理学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，2003．209．
［5］ 周慧芳，摘．气管切开术后无名动脉破裂的解剖学基础［Ｊ］．国外医学耳鼻咽喉分册，1990，14：59．
