外伤性颈内动脉海绵窦瘘血管内栓塞治疗的护理
作者：李晓华， 唐伟亮， 王志欣
【关键词】 外伤性颈内动脉海绵窦瘘； 血管内栓塞； 护 理
外伤性颈内动脉海绵窦瘘( Traumatic Carotid CavernousFistula, TCCF)的治疗一直是神经外科棘手的问题之一,外科手术治疗效果并不令人满意［1］。目前血管内栓塞治疗TCCF已成为首选的治疗方法。我院自2003年至2004年对4例TCCF患者采用血管内栓塞治疗，疗效满意。现将有关配合治疗的护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例4例，均为男性，最大年龄35岁，最小年龄18岁，平均年龄26岁，均有外伤史。病程35～76d，平均55d。
1.2 临床表现：4例均有持续性颅内血管杂音，搏动性突眼，球结膜充血，眼球运动障碍，眶周听诊可闻及血管性杂音。其中1例眼睑水肿外翻，角膜溃疡。所有患者的视力均有不同程度的下降，其中2例伴有复视。1例单纯颅内血管性杂音，与脉搏相一致耳鸣，无眼部症状。4例压迫患侧颈总动脉杂音消失。
1.3 影像学检查CT和MRA: 3例颅脑CT增强扫描发现突眼，海绵窦扩大，异常强化，眼静脉增粗。1例MRA除上述CT表现外，显示颈内动脉海绵窦段形态异常及其他引流静脉。
1.4 脑血管造影：本组4例均经数字显影脑血管造影(DSA)。病变位于右侧者2例，左侧者2例，右侧颈内、颈外动脉双重供血者1例。
1.5 治疗方法及结果：本组应用可脱性球囊栓塞，采用法国BALT公司生产的Balt球囊及Magic～BD导管，球囊充填剂为优维显370。在局麻下经右股动脉穿刺将8F指引导管送至第二颈椎水平，经指引导管送入球囊导管或微导管，将球囊、游离钨丝圈等导入海绵窦内。造影证实颈内动脉通畅，栓塞材料位置满意时，方进行解脱。解脱后撤出微导管，分别行双侧颈内动脉造影观察血管通畅情况。操作结束后，拔出导引导管及血管鞘，穿刺部位压迫15～20min后，无出血时盖无菌纱布，加压包扎。术后卧床3～5d，常规静点抗生素及皮质激素3d。治疗结果：本组病例全部治疗成功，术后血管造影显示瘘口闭塞且颈内动脉保持通畅。术后患者颅内杂音立即消失，搏动性突眼、球结膜充血水肿及眼睑外翻等症状在30d内均消失，全部患者的视力不同程度恢复，无并发症发生。随访3～10个月，无症状复发。
2 护 理
2.1 栓塞前护理
2.1.1 眼部护理:本组患者均有不同程度的眼部症状,因此加强眼部护理尤为重要。白天滴氯霉素眼药水,1~2gtt/次,4~6次/d;夜间涂红霉素眼膏。滴眼药时,嘱病人平卧,头后仰,眼向上看,将下眼睑向下方牵拉,便于药液滴入结膜囊内;嘱其闭目2~3min,利于药物充分发挥作用,再覆盖纱布,以预防感染。
2.1.2 心理护理:由于病人视力不同程度的障碍,害怕视力不能恢复,加之眼球突出、外翻,影响外在形象;有颅内杂音,病人感觉颅内机械样隆隆声,严重影响休息与睡眠;对介入治疗方法的不了解,担心治疗效果,因而病人均有不同程度的紧张、恐惧心理。我们针对病人不同的心理状态,做好耐心解释工作,详细介绍栓塞治疗过程及其疗效,说明这是目前创伤小、并发症少、不用开颅的新技术,术后24h即可下床活动。介绍成功病例,使病人有安全感和信任感。消除紧张、恐惧心理,增强战胜疾病的信心,积极配合治疗。做好晨、晚间护理,保持病室安静、整洁、通风，护理操作尽量集中进行,尽力满足病人需求,促进其睡眠。告诉病人稳定的情绪、愉悦的心情、良好的睡眠、积极的配合,可降低栓塞治疗不良反应的发生。
2.1.3 做好各项常规检查(如胸片、心电图、肝肾功能、血尿常规、出凝血时间)，详细询问过敏史，术前1日为病人做好普鲁卡因及碘过敏试验，双侧腹股沟与会阴部备皮，注意勿损伤皮肤，以防术后感染。术晨禁食。
2.2 栓塞术后护理
2.2.1 一般护理
2.2.1.1 导管拨出后，穿刺点须盖无菌纱布，压迫20～30min直至彻底止血后加压包扎，送回病房。穿刺点加压砂袋6h。取平卧位，保持穿刺侧下肢伸直12h，防止因下肢弯曲，导致穿刺部位出血。严密观察穿刺点出血情况，于24h后解除包扎。
2.2.1.2 每2h侧血压、脉搏、呼吸1次，注意其神志、瞳孔的变化，以早期发现脑血管痉挛、球囊泄漏或弹簧圈移位所造成的并发症。对于术前眼部有症状者应注意观察眼部情况。
2.2.1.3 注意观察穿刺侧足背动脉搏动强弱及肢体血运情况。
2.2.1.4 卧床休息24～72h，病房保持安静舒适，以解除手术带来的疲劳和紧张。术后7～10d适当休息，避免剧烈活动。
2.2.2 特殊并发症的观察及护理
2.2.2.1 脑血管痉挛：脑血管痉挛为血管内栓塞常见的并发症，报告发生率13%［1］。术后应严密观察病情，按医嘱应用扩容、脱水、解痉，并观察疗效。本组有1例术后4h出现头痛、四肢麻木症状，考虑存在脑血管痉挛，经静脉滴注尼莫地平，3h后症状缓解。
2.2.2.2 附壁血栓脱落常可导致严重的后遗症，除术中仔细操作外，术后还应密切观察栓塞侧足背动脉搏动强弱及血运，如出现患侧下肢疼痛，足背动脉搏动减弱、皮肤发紫时应立即报告医师，遵医嘱给予扩血管药，疏通微循环，并抬高患肢，注意患肢保暖。
2.2.2.3 过度灌注综合征：当瘘口被栓塞后,病侧半脑血流量突然增加,正常脑血管的调节机制失调,可出现头痛、眼胀等症状。应常规应用20%甘露醇加氟美松10mg静滴。当头痛明显时,给予硝普钠降压,一般在1~2d可适应新的血流状态,症状消失。
2.2.2.4 脑神经损伤症状：据文献报道，术后患者出现的眼神经麻痹约占20%［2］，多见于CCF较大需填用多个球囊栓塞者。本组未发生此类类并发症。
2.2.2.5 球囊误脱：多由于球囊还未到位,就将其释放,致使颈内动脉主支及其分支栓塞,如果对侧颈内动脉代偿不好,则出现大脑半球缺血、缺氧,甚至梗塞,可能出现肢体麻木、活动不灵、语言障碍,应立即报告医生,做妥善处理。
【文献】
［1］ 马廉亭，等.经微导管注入真丝微粒和线段治疗脑血管AVM［Ｊ］.中华外科杂志，1991，19(8):56.
［2］ 王忠诚，主编.脑血管病及其外科治疗［Ｍ］.北京出版社，1992．174.
