早产胎膜早破期待治疗的利弊分析

【关键词】  早 产; 胎膜早破

　　近年来，胎膜早破对母婴的影响已逐渐被人们所重视，但对在胎膜早破中占20%的早产胎膜早破（PPROM）来说，由于其对母婴的危害使临床处理变得复杂化而成为目前国内外较有争议的问题。为达成对PPROM处理的共识，本文就我院近年来收治的PPROM病例进行了回顾性分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：收集我院1997年1月至2002年12月住院分娩的早产胎膜早破（妊娠28～36+6周胎膜破裂者）孕妇共85例，将PPROM伴临床急诊入院并于当日6h以内分娩的产妇29例作为未期待组（Ⅰ组）；将PPROM   未临产或宫口开大〈2cm的56例作为期待治疗组（Ⅱ组）。对两组孕产妇采用不同的治疗方法并对妊娠结局进行比较和分析。

　　1.2  方法：Ⅰ组入院时早产已不可避免；Ⅱ组入院后立即采取胎膜早破常规护理，同时进行保胎治疗，有宫缩者给予口服舒喘灵4.8mg，3次/d，快速静滴25%硫酸镁16ml加入10%葡萄糖100ml，达负荷量后以30～60ml加入10%糖500～1000ml/d抑制宫缩，直到宫缩停止为止；给予地塞米松10mg静注，1次／d促胎肺成熟，治疗2d,间隔5d后重复；抗生素预防感染。另外取阴道分泌物作微生物培养。保胎治疗期间密切观察孕妇的体温、脉搏、白细胞总数、血C-反应蛋白、胎心变化、羊水性状及子宫压痛等，出现异常随时终止妊娠。

　　2  结  果
 
　　2.1  一般情况比较：两组年龄、孕产次无统计学差异；Ⅰ组孕妇入院时孕周在28+2～36+6周，平均孕周为（35±2.97）周 ；Ⅱ组孕妇孕周在（29+3～36+6）周，平均孕周为（34±2.24）周。两组无显著性差异。单胎74例，双胎11例，共分娩新生儿96例，其中新生儿死亡6例，共存活90例。

　　2．2  分娩方式及围产儿预后比较，见表1。

　　表1  两组孕妇分娩方式及围产儿预后比较　略

　　表1显示Ⅰ组围产儿死亡3例，占10.3%，Ⅱ组围产儿死亡3例，占5.4%，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。但两组围产儿死亡均发生在妊娠＜33周的孕妇，PPROM<33孕周的Ⅰ组围产儿死亡率为60.0%, Ⅱ组围产儿死亡率为13.6%，两组比较有显著性差异（X2=5.07,P<0.005）。孕周＞33周PPROM的孕妇均无围产儿死亡。

　　2．3  PPROM围产儿死亡原因分析：Ⅰ组围产儿死亡3例中2例死于早产，1例死于严重感染、胎儿宫内发育受限；Ⅱ组围产儿死亡3例中2例死于重度窒息并感染，1例死于RDS。

　　2.4  PPROM并发症

　　2．4.1  继发羊水过少：本资料入院时B超提示羊水过少74例（即羊水暗区<3.0cm或羊水指数5～8cm）,期待治疗期间的第2次B超检查提示羊水过少者共35例，占47.3%。

　　2．4.2  感染与胎盘粘连：分娩时共发现16例有胎盘粘连并缺损，遂行清宫术。将清出物送检，镜下见有炎性细胞膜炎。Ⅰ组孕妇临床感染1例，亚临床感染3例（其中1例WBC＞15×109/L；2例胎盘粘连），感染发生率为13.8%；Ⅱ组孕妇在期待治疗期间发现亚临床感染20例，其中10例WBC＞15×109/L,3例CRP（+），2例支原体培养（+）（其中1例合并WBC增高），即停止保胎治疗，终止妊娠。在14例胎盘粘连和缺损中有8例合并WBC增高，无１例临床感染者，感染发生率为35.7%,两组感染发生率比较，差异有显著性（X2=4.5，P＜0.05）。

　　3  讨  论

　　3.1  PPROM围产儿死亡与孕周的关系：据国外报道，胎膜早破与早产密切相关，是早产的重要原因之一。本资料显示，近年来我院收治的 PPROM 人数占同期分娩总人数的1.67%，与国内外报道基本相符 。本资料显示， 未期待（Ⅰ）组孕妇均系急诊入院，早产已不可避免，错失了促胎肺成熟的最佳时机，其围产儿死亡率为10.3%。期待（Ⅱ）组孕妇入院后经抑制宫缩及促胎肺成熟的治疗，虽不同程度的延长了妊娠天数，围产儿死亡率下降为5.4%  ，但两组比较无显著性差异（P＞0.05）。从附表中可见两组围产儿死亡病例均发生在妊娠＜33周的孕妇，其中Ⅰ组5例中死亡3例，占60.0%，Ⅱ组22例中死亡3例，占13.6%，两组比较有显著性差异（P＜0.05） 。这表明如果PPROM发生在孕33周以前分娩，早产围产儿死亡率较高，此期内皮质类固醇激素的使用是治疗PPROM的关键，而宫缩抑制剂可延长妊娠天数，可明显降低围产儿的早产死亡率。有研究指出，在孕34周内的早产儿中未使用激素者RDS的发生率为57%。24h以上用药组发生率降至17%，而孕周34周以上的早产儿用药组与未用药组间差异无显著性。本资料亦显示，＞33周孕妇两组均无围产儿死亡。

　　3.2  PPROM期待治疗与感染的关系：PPROM的危害除可引起较高的围产儿死亡率外，还可导致宫腔感染。近年来大量的临床研究表明，宫内感染可发生在胎膜早破之前而导致胎膜早破，而其他非感染因素引起的胎膜早破又可使宫内感染增加，二者互为因果。本资料亦显示，未期待治疗（Ⅰ）组宫腔感染发生率为13.8%；期待治疗（Ⅱ）组宫腔感染发生率为35.7%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。表明虽然PPROM入院后积极予抗生素预防或控制感染，但仍有部分病例在期待治疗期间出现继发性宫腔感染或感染不易控制，表现为WBC＞15x109/L，N ＞80 %， 血 PRP(+),胎盘感染，支原体感染等亚临床感染征象 。这可能与破膜后阴道内环境由弱酸性变成弱碱性，有利于细菌的繁殖有关。另外还可能与破膜后失去了保护作用，细菌更易进入宫腔使感染加重，尤其是有宫缩的孕产妇，当宫缩间歇时的负压吸引作用可加快感染的扩散。本资料中虽然孕产妇预后均良好，但2例因重度窒息死亡的新生儿均与宫腔感染有关。表明在对待 PPROM的临床处理上，既要防止早产导致的围产儿死亡，也要避免期待治疗中由于宫腔感染的加重而导致的围产儿死亡。

　　3.3  PPROM的分娩时机：胎膜破裂后早产的发生难以避免，保胎势在必行。若保胎时间长，母婴感染的机会就会增加，这是PPROM的临床处理较棘手也较有争议的问题。如何选择合适的时机终止妊娠较为重要。我们认为，对于孕28～33周的PPROM，估计胎儿体重在1000～1500g者，原则上以预防早产为主，避免阴道检查及肛查。有研究表明，胎儿和孕妇感染的危险与首次指检后时间的长短和检查的次数呈正比。在积极促胎肺成熟的同时给予抗生素预防感染，尽快抑制宫缩，可减少感染的扩散，尽量延长妊娠天数，此时期待治疗导致的感染问题明显次于早产的危险。本资料中1例入院时孕周为30+1周，期待1d后血CRP（+），予催产素引产当日分娩，新生儿死于RDS实为教训。对于孕周＞33周的PPROM，估计胎儿体重＞1500g者，大多数学者认为破膜时间超过48h也有促胎肺成熟的作用，故在预防早产的同时要密切注意宫腔感染的问题。根据孕产妇及胎儿的具体情况，等待48h未临产者，可适当地采用人工干预引产治疗，以防宫腔感染造成的严重母婴并发症。