胸腔积液CT检查的临床意义
【摘要】 目的 探讨良、恶性胸腔积液中胸膜改变的CT特征，提高胸腔积液定性诊断水平。方法 回顾性分析70例组织学或临床证实的胸腔积液的良、恶性胸膜改变的CT表现。由两名放射科医师对CT表现进行分析。结果 70例胸腔积液中良性30例，恶性40例。恶性胸腔积液胸膜改变的CT特征：（1）壁层胸膜结节样增厚；（2）壁层胸膜不规则增厚（厚度＞10mm）；（3）环状胸膜增厚；（4）纵隔胸膜增厚。良性胸腔积液大多显示胸膜均匀性增厚，线状粘连与钙化。结论 CT对胸膜增厚的良、恶性鉴别具有一定价值，单侧胸膜不规则增厚、环状增厚＞1cm，纵隔胸膜受累常提示为恶性。
【关键词】 胸腔积液；X线断层摄影术；机；诊断
The CT findings and its clinical significance in the pleural effusion
CHEN Min-qiang，ZHANG Guo-liang，ZHAO Dian-hui.Department of Radiology，Zhabei District Central Hospital，Shanghai 200070，China
【Abstract】 Objective To invest the characteristics of CT findings in the benign and malignant pleural effusion.Methods CT findings of the pleural effusion were analyzed respectively in 70 cases.Final diagnoses were based on histopathological or cytological analysis，or clinical follow-up.The benign or malignant pleural effusion in appearance were established by two observers.Results Pleural effusions were malignant in 40 patients and benign in 30 patients.CT was of value in patients with suspected malignant pleural effusions.The findings of malignant pleural effusion were pleural thickening of nodularity，irregularity and pleural thickness＞10mm，ring-shape pleural thickened，or mediastinal pleural thickened.The calcification，line-like adhesion and homogeneous pleural thickening were shown in the benign pleural effusions.Conclusion CT is of value in patients with suspected malignant pleural effusions.The signs for malignant pleural thickening of nodularity，irregularity and pleural thickness >1 cm are reliable in the presence of a pleural effusion.
【Key words】 pleural effusion；X-ray tomography；computer；diagnosis
胸腔积液是机体内多种疾病在胸膜上的反映。普通X线检查（胸透或胸片）对少量积液有时不能发现，对积液量较多时仅能诊断积液的存在，而不能明确壁层胸膜的变化特征和隐蔽于积液中的肺内病灶等，可能发生漏诊，CT检查却能弥补其不足。本文收集70例胸腔积液病例，回顾性分析良、恶性胸膜腔病变的CT特征，旨在进一步提高CT对胸腔积液的定性诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例胸腔积液中良性30例，男16例，女14例，年龄最大75岁，最小37岁，平均43岁；包括：结核性20例，化脓性6例，外伤性2例，心源性2例。结核性根据临床症状、胸腔积液化验和抗结核后胸腔积液吸收而确诊，其余根据病史和穿刺胸腔积液化验证实。恶性胸腔积液40例，男29例，女11例，年龄最大89岁，最小55岁，平均79岁；包括：支气管肺癌胸膜转移30例，恶性淋巴瘤胸腔转移3例，恶性胸膜间皮瘤2例，食管癌、喉癌、肝癌、乳腺癌、恶性骨肿瘤胸膜转移各1例，所有病例均根据临床肿瘤病史和（或）经穿刺胸腔积液脱落细胞学检查证实，见表1。
1.2 方法 CT扫描用Elscint 2000型全身CT扫描机，扫描范围自肺尖至两后肋膈角平面，扫描层厚10mm，间隔10mm，对可疑病灶处再做薄层扫描（层厚、间隔均为5mm）。本组病例均采用增强扫描（外伤病例除外），经肘部静脉团注300mgI/ml的欧乃派克100ml，注射速率为2ml/s。常规纵隔窗和肺窗摄片。
表1 70例良、恶性胸腔积液概况
图1 左侧胸膜间皮瘤，胸膜结节样不规则增厚，强化明显（粗箭），累及纵隔胸膜（细箭），出现胸腔积液
图2 右下肺癌，胸膜腔转移。X线平片示右侧中等量胸腔积液，CT横断面图像显示被胸腔积液掩盖的右肺下叶背段肿瘤（箭）
图3 纵隔恶性淋巴瘤（箭），双侧少量胸腔积液
图4 右侧胸部外伤后，CT扫描示右侧肋骨骨折，肺挫伤（箭），少量血胸
表2 70例良、恶性胸腔积液的CT表现 例（%）
2 结果
70例胸腔积液的性质经胸腔穿刺、胸腔积液脱落细胞学检查证实或根据临床症状、胸腔积液化验和治疗后胸腔积液吸收而确诊，其CT表现如下。
2.1 胸腔积液量 本组良性胸腔积液中6例为大量积液，24例少至中量胸腔积液。而恶性胸腔积液中24例为大量积液，16例少至中量胸腔积液。一侧大量胸腔积液时，患侧肺组织受压不张，良性者表现为气管、纵隔向健侧移位，而恶性者表现为纵隔固定、僵直感。
2.2 胸膜改变 本组70例中有32例表现为局限性或弥漫性胸膜增厚，其中恶性胸腔积液24例，结核性和化脓性8例。另38例显示为正常均匀胸膜，其中良性为25例，恶性13例。
2.2.1 恶性胸腔积液中胸膜异常的CT征象 （1）壁层胸膜结节样增厚，多见于肋胸膜处，单发或多发，有轻度强化。本组中占恶性胸腔积液87.5％（35/40）。（2）壁层胸膜不规则增厚（厚度﹥10mm），本组均为其他部位癌肿转移，占恶性胸腔积液80.0％（32/40）。（3）环状胸膜增厚，本组38例，占恶性胸腔积液95.0％（38/40）。（4）纵隔胸膜增厚，本组32例，占恶性胸腔积液80.0％（32/40）。（5）胸膜局限受累，且中上部较下部显著29例，占恶性胸腔积液72.5％（29/40）。本组40例恶性胸腔积液中有上述1个或多个征象者38例（图1），占恶性胸腔积液的95.0％，但恶性胸腔积液中上述胸膜改变不能区分肺癌、乳房肿瘤及其他恶性肿瘤胸膜转移。而良性胸腔积液中仅4例出现上述征象。
2.2.2 良性胸腔积液中胸膜改变 主要表现为脏层胸膜增厚、线状粘连，胸膜钙化，下胸部胸膜增厚（厚度＜5mm）较明显，纵隔胸膜较少受累。
2.3 胸腔体积 一侧胸腔体积缩小，本组中有8例良性胸腔积液和10例恶性胸腔积液出现，但程度无显著差异。
2.4 肺或（和）纵隔内原发病灶（如肺癌、淋巴瘤等）的CT表现 对胸腔积液的诊断有特殊意义（图2～4）。胸部外伤后CT扫描可显示肋骨骨折、肺组织挫伤和血性胸腔积液等（图4）。
2.5 增强CT检查 对胸膜异常改变的显示特别清楚，恶性胸膜结节的强化尤为显著，有利于良、恶性胸腔积液的鉴别见表2。
3.1 胸腔积液的概念和形成原因 胸腔积液并不是疾病的名称，而是机体内多种疾病在胸膜上的反映。不同病因可产生不同性质的液体，如胸膜炎症形成渗出液，化脓性炎症产生脓液，心律衰竭和血浆蛋白降低时产生漏出液，胸部创伤和恶性肿瘤导致血性液体，恶性肿瘤侵及胸导管及左锁骨下静脉时可产生乳糜性液体。各种原因所致胸腔积液的产生大于吸收时，则形成多少不等的胸腔积液。胸腔积液的表现与胸腔内液体重力、液体的表面张力、胸腔内毛细血管吸引力和肺组织的弹性等有关。由于胸腔积液中各种病理成分的沉着、堆积和对胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改变。
3.2 胸腔积液CT检查的临床意义
3.2.1 CT在胸腔积液诊断中的特点 过去临床上对疑有胸腔积液存在的患者，通常采用简便和价廉的普通X线检查来排除。积液量＜400ml时为少量积液，此时仅表现为肋膈角变钝；而当积液量更少或积液刚开始时，液体常积聚于后肋膈角处，胸片或胸透检查一般难于发现而被遗漏；当积液量＞400ml或更多时，由于大量液体的存在，可掩盖或遗漏肺内病灶（肺内肿块、肺不张等）。自CT问世以来，对胸腔积液患者做CT检查越来越多。CT检查除了能明确是否存在胸腔积液外，还可排除有否肺内病变，以及对胸腔积液的良、恶性做出鉴别等。在胸部检查中，CT与普通X线检查相比有以下三大优点：（1）敏感性高，由于胸腔各部位负压不同，少量积液首先积聚在胸腔最下部（即后肋膈角），在正位胸片上易遗漏，理论上侧卧位水平投照可检出10ml左右的液体，但实际很难确定。而CT的密度分辨率高，对局限于后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感。（2）可靠性强，通过CT值的测定有助于初步确定胸腔积液及寻找导致胸腔积液的原因，包括肺内、外原发病灶。肺癌胸膜腔转移是恶性胸腔积液的常见原因，但大量胸腔积液往往将肺内原发肿瘤掩盖，CT扫描有助于发现肺内结节与肿块，从而进一步明确诊断。（3）易定性，常规胸片胸内肿瘤和包裹性积液均呈高密度影，而CT利用其高分辨率横断面扫描、薄层重建可确定液性或实质性肿块（CT值不同）。如叶间积液有时呈球状，很难与肺内肿块鉴别，而CT较易确定［1］。对于积液的性质CT缺乏特异性，单凭密度的高低不足以确定积液的性质。但对急性期血胸（CT值＞50HU），尤其有外伤史者能明确诊断，本组2例血胸CT值为53HU左右。乳糜性胸腔积液往往含大量脂肪颗粒，同时常伴有丰富蛋白质，所以CT值还是接近于水而无法确定。
3.2.2 良、恶性胸腔积液时胸膜增厚的CT特征 胸腔积液的良、恶性鉴别主要依靠胸膜增厚的特征等改变。胸膜增厚的病理基础为胸膜纤维增生、肉芽组织增生和肿瘤细胞增生等［1～4］，胸膜病变性质不同，可产生不同胸膜改变的CT征象，这是胸腔积液时胸膜增厚CT鉴别诊断的理论基础和依据。CT在显示胸膜方面明显优于普通X线检查。正常胸膜很薄，一般不易显示，仅见沿肋间隙的厚线状致密影。肋间条影是由脏、壁层胸膜、胸膜外脂肪、胸廓内缘筋膜及肋间最内肌组成。CT显示的原因是肺内气体和肋间最内肌、肋间内肌、脂肪衬托的结果。在胸腔积液时常伴有不同程度的胸膜增厚，如结节状、斑片状、环状胸膜增厚等，增强扫描中增厚胸膜的强化更有利于发现胸膜结节［2，3，5］。Leung等［2］认为环状胸膜增厚恶性特异性为100％，多见于胸膜转移瘤与恶性胸膜间皮瘤，这是恶性胸膜病变趋向累及整个胸膜腔；胸膜结节和结节明显强化，其恶性特异性达94％，大多为肺癌胸膜转移，常位于发生于壁层胸膜，中下部多见，多发；壁层胸膜增厚＞10mm，其恶性特异性为94％；纵隔胸膜增厚的恶性特异性为88％，而良性者通常不影响纵隔胸膜。本组中它们的特异性分别为95.0%、87.5％、80.0％、80.0％，与报道相仿。胸腔缩小常见于恶性间皮瘤，但与胸膜转移瘤不能鉴别。一侧弥漫性胸膜增厚中，胸膜转移瘤以上胸部为明显，而良性多位于下胸部。结核累及脏层胸膜是胸膜对结核蛋白过敏及胸膜下结核肉芽肿形成有关。胸膜钙化、线状粘连、均匀性胸膜增厚常提示良性病变，但文献报道约13％的胸膜转移可有钙化［2，3］。
3.2.3 CT对胸膜腔穿刺具有准确可靠的指导作用 临床上对胸腔积液患者行胸腔穿刺做病理组织学和细胞学检查是诊断胸腔积液良、恶性的“金标准”。CT定位下对胸膜腔行穿刺具有准确可靠的指导作用，CT引导下胸膜活检是诊断胸膜间皮瘤的可靠依据。抽液可明显减轻患者的临床症状，同时CT对胸腔积液后疗效的观察也有一定的意义［6，7］。
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