胃癌手术病人腹壁手术切口改进对切口愈合的影响
作者：魏帮平，韩可祥，孙少田
【摘要】 目的：结合临床对胃癌手术切口防止裂开与感染，采用经壁层腹膜进腹观察术后切口愈合疗效。方法：对1999年2月至2005年8月我院202例胃癌按常规切口术式和同期改良后的48例胃癌手术切口愈合情况进行对比。结果：常规手术切口感染裂开为9%、改良后切口感染裂开为2%。结论：改良经壁层腹膜入腹，切口一期愈合显著高于常规切口，并对其机理进行阐述。
【关键词】 胃癌； 壁层腹膜入路； 切口； 愈合率
Study the Dehiscence of Improved Abdominal
Incision on Gastric Cancer Patients
Abstract: Objective: Studying the clinical healing of incision by parietal peritoneum approch on gastric cancer patients in order to prevent the infection and dehiscence of incision.Method: The incision healing of 48 cases with modified paretal peritoneum approch and 202 cases by abdominal incision were compared, who were from Feb. 1999 to Aug. 2005. Result: The dehiscence rate of abdominal incision and modified one is 9% and 2% respectively. Conclusion: We insured the mechanism of parietal peritoneum approch, which is with better healed up than the abdominal incision.
Key words: Gastric Cancer; Parietal peritoneum approch; Incision; Healing rate
对术后切口愈合状况，一直是大家关注的课题。因为，每例完美的手术，绝不可小视切口的并发症，切口的一期愈合，非旦减少患者痛苦而且节约医疗资源，加速病床周转，更为重要的是为癌症病人后续争得了时间。为提高医疗质量，就如何防止切口感染与切口裂开，促进切口一期愈合，外科由1999年2月起对上腹正中切口入路进行改良，作为临床研究与观察；我院1999年2月至2005年8月202例胃癌病人腹部常规手术切口愈合资料（简称常规组）与同期改良切口（简称改良组）愈合情况作一比较，并进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：传统手术切口202例。男152例；女50例。最大年龄76岁，最小36岁，平均年龄55岁。从发病到就诊约10～32d，平均16d；自觉饮食明显减少、体重明显减轻136例；Hb：70g/dl～112 g/dl，平均82 g/dl；白蛋白：34g/L～40 g/L，平均约36 g/L；无明显心、肺、血管疾病及其它并存性疾病。改进切口病例48例，男32例，女16例，最大年龄72岁，最小40岁，平均年龄56岁；自觉饮食明显减少、体重明显减轻32例，Hb：76g/dl～108g/dl，平均80 g/dl；白蛋白：32 g/L～41 g/L，亦无明显心、肺、血管疾病及其它并存性疾病。术前所有病人均未输血。传统腹壁切口组：胃底—贲门癌46例，胃窦癌152例，小弯垂直部癌8例。其中低分化腺癌152例，低一中分化腺癌50例，高分化腺癌1例，根治性全胃切除、食道空肠Roux-en-Y吻合术98例；根治性近端胃大部切除2例，根治性远端胃大部切除102例，切口减张缝合18例，术后输全血400～600ml有50例，输血浆400～800ml有32例，输白蛋白60～100g有52例。
切口改进组：胃底—贲门癌24例，胃窦癌16例，小弯垂直部癌8例。其中低分化腺癌34例，低一中分化腺癌14例。根治性全胃切除、食道空肠Roux-en-Y吻全术35例。根治性近端胃大部切除1例，根治性远端胃大部切除12例，切口减张缝合8例，术后输全血400～800ml有14例，输血浆400～600ml有16例，28例病人术后输白蛋白40～100g。其余常规治疗与传统组基本相同。
1.2 方 法
1.2.1 传统切口组：切口为上腹正中切口长约12～15cm，切口缝合前均用生理盐水冲洗并且彻底止血，切口缝合采用4#、7#丝线，不留死腔，切口组织对合满意，无明显张力。
1.2.2 改良方法介绍：上腹正中切口长12～15cm，逐层切开达白线，准确切开白线暴露膜外脂肪及腹膜，取鼠齿钳等距钳夹左侧白线切缘，第一助手牵拉并上拾，术者取盐水纱布覆盖外露脂肪组织并轻轻下压，采用电刀尖端火花沿左侧白线切缘处的纤维粘连组织缓缓切割，同时以左手中指轻推薄层腹膜与后鞘剥离，剥离壁层腹膜3cm即可，由壁层腹膜用电刀上下切割进腹。如此操作全层无出血，术野清晰。关腹时，仍用鼠齿钳夹住左侧白线向左侧牵抬，术者手持携4号线缝针，从左侧腹直肌后鞘连同左侧壁层腹膜进针贯穿腹膜与腹膜游离的右侧缘穿通过针引线结扎，依次缝合完成腹腔关闭操作，冲洗腹膜外切口，取盐水纱布覆盖切口脂肪组织，吸引器头吸引纱布面液体到清洁止，此操作是保护柔嫩的脂肪以防因吸引导致损伤和出血，缝合白线时，注意切缘两侧进针距离等远，结扎松紧有度，针距适度。其余腹壁层次缝合同常规组。
2 结 果
传统切口病人切口感染裂口19例，脂肪液化（经细菌培养阴性）9例，平均住院时间22.6d。改进切口病例1例切口感染，2例切口脂肪液化，平均住院时间18.2d。结果见表1、表2。表1 250例胃癌病人的一般性情况及处理方法（略）表2 传统切口与改进切口的结果比较（略）
3 讨 论
3.1 影响腹部切口愈合的因素：影响胃癌病人术后切口一期愈合的因素很多。有患者的自身原因，如癌症的慢性消耗、高龄、贫血、低蛋白血症，免疫机能低下、抗感染以及组织愈合能力差；有的患者合并并存疾病如糖尿病、老年性呼吸系统疾病等也都是直接影响术后整体康复与切口愈合的直接因素。再者有医源性原因，常因就诊者的经费短缺，术前营养支持治疗坚持不当，预防术后并发症的措施宣教不到位；术中手术者忽视操作的轻柔性，导致切口区域的组织损伤和止血不完全，缝合技巧缺陷、切口层次间留存腔隙贮留积液，从而造成脂肪液化、切口感染，甚至发生切口哆裂。
目前，国内普遍将手术切口分为清洁切口、可能污染切口、污染切口三类。而国外一般沿用的是美国AItenier4类区分法：清洁切口、清洁—污染切口、污染切口、脏或已感染的切口。加拿大学者cruse对62939例手术的切口感染率进行前瞻性研究，4种切口的感染率分别为1.5%、7.7%、15.2%、和40%［1］。肿瘤病人的手术切口有别于其它手术切口，同等情况下，它的感染及裂开发生率要高于其它手术切口。
3.2 改良组切口愈合率显著的机理分析
3.2.1 经壁层腹膜入路进腹，起到了避开腹膜外脂肪层的切割和电刀的热反应，确保了切口下组织的完好血供，有力的防范了脂肪液化，促进切口一期愈合，起到了事半功倍的作用。
3.2.2 腹膜切口取偏向左上腹直肌后鞘位，改变了原白线下的腹膜正中切开，用完整的腹膜，防范腹压增高直接冲击切口，保护了原本血运较差的腹白线愈合，同时也为左侧腹壁内面的腹膜缝合口，借助腹部肌力的拮抗，降低腹膜切口张力，促进其愈合，从而达到防止腹膜裂开。胃癌手术病人术后腹压增高与全麻及上腹部手术、手术时间、高龄、肥胖、吸烟、原有肺部疾患等造成术后肺部并发症有关；另外术后肠功能受抑制失去正常的蠕动功能，肠道容易积液、积气，肠管扩张，这在某种程度上也导致了腹腔压力的升高。腹腔压力的升高对切口的影响主要表现在：切口张力增加以及污染的腹腔积液可能浸润切口，对切口愈合产生不利的影响。改进后切口则可有效减轻切口张力，预防腹腔可能污染的积液对切口的浸润，减少切口感染及裂口的机率。
3.2.3 腹膜切口由原常规的白线正中切开，移位于左侧壁层，虽仅错位3cm，却显示了腹白线下的腹膜外脂肪层完整无损，减轻创伤反应性渗出，起到原样衬垫于白线缝合口下，较好地避免了层次间的间隙和死腔的形成，此举也是防止脂肪液化和切口感染的重要举措。
3.3 本文分设两组病例统计的旨意
3.3.1 说明有可比性：两组疾病种类均为胃癌，其病期、年龄、营养状况（贫血、低蛋白血症）、术式、经治，均相似，同时皆为回顾性。请见表1。
3.3.2 由疗效佐证机理：从表2中看到所选择胃癌手术切口进行临床研究，两组符合可比性，可见常规手术切口组202例切口感染19例感染裂开率达9%，脂肪液化9例（4.5%），而腹膜切口改良组48例仅1例切口感染，切口裂口0%，切口脂肪液化2例（4%），由此看出采用壁层腹膜切口，是防止胃癌手术后腹部切口感染裂开的有效改良措施。临床实用，操作简便，无需特殊设备，却可为病人带来福音，笔者以为值得在手术实践中选用。
预防切口感染应从多方面努力，为了防止其发生，必须遵循外科原则，保护好手术切口，严格遵守无菌操作，以及切口缝合必要的基本技术。对有污染可能的切口，术前30～60min，适当预防性地使用一些抗生素，对术后切口感染有一定的预防作用，我们对胃癌病人腹部手术切口的改进对预防切口感染等有一定的作用。
【】
［1］秦环龙，杨建军．换药与切口感染［Ｊ］．实用外科杂志，2006，26（1）：36-37．
［2］葛春林，等．预防腹部手术后肺部并发症的临床研究［Ｊ］．中国实用外科杂志，2004，24（3）：148-150．
