大肠癌致急性肠梗阻的诊断和治疗

【关键词】  结肠癌;急性肠梗阻;结肠一期切除

　　［摘要］ 目的：探讨大肠癌致急性肠梗阻的诊断、术前处理及手术方式。方法：对1995年1月至2005年12月手术的37例大肠癌致急性肠梗阻患者的临床资料进行分析。结果：大肠癌致急性肠梗阻的术前确诊率为78.4％(29／37)。术前应用抗生素，术中肠道灌洗减压，行一期切除吻合术29例，占78.4％，吻合口瘘2例，占5.4％。结论：对大肠癌致急性肠梗阻应加强术前诊断，积极进行术前处理，只要情况允许应争取作一期切除吻合术。

　　［关键词］ 结肠癌;急性肠梗阻;结肠一期切除

　　Diagnosis and Management for Large Intestinal Cancer Complicatedby A Cuteintesrinal Obstruction

　　Abstract:Objectivt To explore the diagnosis、preOperativemanagement and procedure's choice for Large intestinal cancer complicated by acute intestinal obstruction．Methods 37 cases of large intestinal cancer complicated by acute intestinal obstruction were reported and related problems were analysed．Results The preoperative diagnosis rate of large intestinal cancer complicated by acute intestinal obstruction was 78.4％(29／37),antibiotic was used before operation,decompression and lavage of intestine were used in operation。29 cases underwent ptimary resection with anastomosis accounting for 78.4％.Conclusions The diagnosis and perioperative management are the key to successful treatment．If their conditions permit，primary resection with anastomosis would be oppropriate for the patients．

　　Key words: Cancer of the large intestine;Intestinal obstruction;Primary resection with anastomosis

　　我院自1995年1月至2005年12月手术治疗大肠癌致急性肠梗阻患者37例。现就其诊断和治疗进行讨论。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男24例，女13例，年龄25岁～75岁，平均年龄56.4岁。

　　1.2　临床特点　病程10 h～15 d，平均病程5.2 d。主要表现为腹痛、腹胀、极少呕吐。入院前近数月来，23例常有腹泻或便秘，16例常有大便带血，黏液便。7例于右下腹或左下腹可触及包块。18例经结肠镜检查活检证实为癌(48.6％)，8例行气钡低张造影响确诊(21.6％)，B超确诊2例(5.4％)，CT确诊1例(2.7％)，8例术前未明确诊断。入院距手术时间7 h～6 d。

　　1.3　肿瘤部位及病理类型　癌肿位于盲肠3例，升结肠3例，肝区4例，横结肠4例，脾曲3例，降结肠6例，乙状结肠12例，直肠上段2例。中高分化腺癌22例，低分化腺癌11例，黏液腺癌4例。

　　1.4　手术方式　37例中有29例施行了一期手术(78.4％)，其中右半结肠切除8例，横结肠部分切除4例，左半结肠切除16例，DIXON术1例。二期手术4例(10.8％)，其中先切除癌肿，近端造瘘，以后行肠吻合闭瘘3例，先行近端肠管造瘘解除梗阻，二期切除癌肿吻合1例。单纯造口4例，均因癌肿晚期广泛转移。

　　2　结果

　　术后发生吻合口瘘2例，占5.4％，切口感染6例，切口裂开1例。

　　3　讨论

　　3.1　大肠癌致急性肠梗阻的诊断　大肠癌引起的急性肠梗阻较多见，是常见的外科急腹症之一。有报道结肠梗阻中的20％～55％由结肠癌引起［1］。大多数患者进展较慢，表现为进行性肠腔梗阻，部分患者起病隐匿，可在饱食、肠道炎症、肠功能紊乱时出现急性肠梗阻表现，这些患者由于发病突然，临床医师往往不考虑癌性肠梗阻的诊断。大肠癌致急性肠梗阻为闭襻性肠梗阻，因回盲瓣的作用，结肠内压力不易传至小肠，形成盲肠与回肠的压力差，患者可能诉说右下腹痛明显，易误诊为急性阑尾炎，因此对成年人结肠梗阻要重视寻找病因，以免漏诊。对40岁以上急性肠梗阻患者合并有原因不明的贫血，体重减轻，有慢性腹痛反复发作史及有大便习惯改变、黏液血便的患者应警惕大肠癌致急性肠梗阻的可能。可行直肠指检，大肠气钡低张造影或纤维结肠镜检查，这对术前明确梗阻部位、病因以及对决定是否手术或选用何种手术方式具有重要意义。本组经纤维结肠镜确诊18例，占48.6％。有报告［2］，超声对梗阻的诊断率为96％，病因诊断符合率为60％，对恶性肿瘤的检出率较高，达67％，所以对年龄大，体质差，不能耐受纤维结肠镜以及钡灌肠检查者，B超可发挥重要的诊断作用。本组由B超确诊者2例，占5.4％。

　　3.2　大肠癌致急性肠梗阻的术前处理　由于大肠癌致急性肠梗阻多为晚期病例及老年患者，积极有效的术前处理对减少术后并发症，提高疗效至关重要。对于合并有心血管疾病，呼吸系统疾病、糖尿病以及合并贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱的患者术前应积极纠正。本症为闭襻性肠梗阻，往往表现为低位小肠梗阻，有效的胃肠减压可以吸出吞咽下去的空气和肠腔内产生的气体及消化液，减轻腹胀，改善呼吸及循环能，有少数患者可通过胃肠减压变急诊手术为限期手术，使术前准备更加充分［3］。梗阻时肠腔内有大量消化液的积聚，肠腔内细菌迅速大量繁殖，由于肠壁血循环障碍，肠黏膜屏障功能受到破坏，肠内细菌易位到肠外，导致肠源性感染，是术后感染，吻合瘘的原因，所以对大肠癌致急性肠梗阻的患者应及早应用抗生素。本组37例均在术前24 h开始应用甲硝唑、氨苄青霉素，可防止厌氧菌及革兰阴性杆菌的感染。

　　3.3　手术术式选择　大肠癌致急性肠梗阻的理想手术方案是一期根治性切除吻合。对右半结肠梗阻的手术处理数10 a来没有明显变化，常规行右半结肠切除，回肠横结肠一期吻合即可，但对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议。目前主要的手术方式有：一期肿瘤切除和近端结肠造口术、Hartmann手术、一期肿瘤切除吻合同时加作暂时性近端结肠造口术以及一期切除吻合术。我们认为对大肠癌致急性肠梗阻应尽量争取一期切除吻合，但应严格掌握适应证及提倡术中彻底的肠道灌洗减压，其适应证为：全身情况良好、无贫血、低蛋白血症及严重心肺病变者;梗阻时间短，肠管水肿及扩张较轻者;病变肠管切除后，近端结肠具有活力、黏膜红润，切端自由出血者;术中肠道灌洗已除去固体粪便，清除满意者。如患者年老体弱，合并重要脏器疾病，感染中毒较重，且梗阻近端肠管高度扩张，肠壁失去光泽，浆膜裂开以及梗阻近端充满大量粪便，清洗不满意者，可行近端结肠造口术。本组发生吻合口瘘2例，均经负压吸引治愈。

　　文献:

　　［1］　莫善竞.大肠癌［M］.第1版.上海：上海科技出版社，1984：172.

　　［2］　瘳盛日，陈敏华，王彬，等.超声对肠梗阻病因诊断价值探讨［J］ .医学影像技术，1998,14(11)：843.

　　［3］　汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理［J］ .中国实用外科杂志，2000,20(8)：459460.