重症急性胆管炎手术时机与术式的选择

【关键词】  胆管梗阻；胆管炎；；手术时机；手术方式

　　［摘要］ 目的：探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗选择。方法：对68例ACST患者的诊断和治疗情况作了回顾性分析。结果：治愈66例，2例晚期壶腹癌患者术后1个月～4个月内死亡，死亡率为2.94%。结论：对明确诊断为ACST的患者，应掌握好手术时机。大剂量地塞米松和6542的应用对于应激状态的处理可取得满意的效果。

　　［关键词］ 胆管梗阻；胆管炎；治疗；手术时机；手术方式

　　重症急性胆管炎(ACST)是外科常见的严重急腹症,具有起病急、变化快、病死率高的特点。我院2003年1月至2005年12月共收治符合ACST诊断标准［1］的患者68例，由于严格把握了手术时机，选择术式恰当，其病死率极低，取得了较为显著的疗效，现对其手术时机及术式选择探讨如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　本组68例，男21例，女47例；年龄龄35岁～78岁，平均年龄78.7岁。其中，胆管结石38例，十二指肠乳头良性狭窄4例；合并胆囊结石24例、壶腹部癌2例。既往有胆囊炎、胆石症患者41例，胆道蛔虫伴感染者4例，病史2 d～10 d。按年中华医学会对ACST诊断标准，本入院时即符合者52例，入院后病情加重出现ACST者16例。

　　1.2　临床表现　68例均不同程度的右上腹疼痛及畏寒发热，61例有明显的腹膜刺激症状，59例有黄疸，55例脉搏>120次/min，神志改变24例，体温>39 ℃ 36例，48例有感染性休克，37例白细胞>20×109/L，34例发生水电解质、酸碱平衡紊乱。伴发病为糖尿病9例，冠心病4例，慢性肺气肿3例，脑动脉硬化合并脑血栓并左侧肢体偏瘫1例，心电图ST段改变14例，高血压8例，肝功能异常22例，慢性肾功能不全1例。

　　1.3　治疗方法　对17例实行了急诊手术(27.4%)，其余51例先采取非手术治疗，一是补充血容量,纠正水、电解质紊乱及酸中毒；二是联合使用足量有效的抗生素；三是加强重要脏器功能监测,早期积极防治多器官功能不全；四是对48例休克患者使用了地塞米松，20 mg/d,连用3 d。对先行非手术治疗的51例患者中的48例在急性炎症消退后2周行择期手术治疗，3例因基本痊愈不同意手术治疗自行出院。这样共实施手术治疗65例，其中，单纯胆囊摘除37例，单纯胆总管切开取石(均为第2次手术)、胆囊切除加胃大部切除各3例，胆囊切除总胆管取石T管引流16例，胆囊切除总胆管RouxY吻合术4例，乏特氏壶腹癌2例。

　　2　结果

　　51例患者经非手术治疗和择期手术治疗，17例行早期急诊手术(发病后72 h内)。其中20例为急性重症胰腺炎。该组患者全部行胆囊切除术，胆总管探查术27例。治愈66例，2例晚期壶腹癌于术后1个月～4个月内死亡，死亡率为2.94%。在手术治疗的65例中,切口感染4例，胆漏各3例，胆道蛔虫症1例，支气管哮喘、应激性溃疡各2例，术后并发症发生率为18.47%。

　　3　讨论

　　3.1　手术时机的选择　ACST病情有时异常迅猛,病死率高，在抢救上必须抓紧,要求方法对头,措施得力。ACST的主要矛盾是胆道梗阻和化脓性炎症，早期胆道引流减压是降低病死率的关键，但是不是所有的患者都适合急诊手术,例如有胆道手术史的患者、合并重要器官功能不全的高龄患者病情复杂,术前要有充分的准备。因此，胆囊炎患者急性期手术的不利因素要多于择期手术，术后并发症也较多。我们体会到：胆囊炎患者尽量先行非手术治疗，在控制急性炎症后再行手术；在非手术治疗中，要密切观察病情变化，如患者出现寒战、高热、疼痛加剧加重、黄疸加深、胀大的胆囊不见缩小或右上腹出现局限性腹膜炎，要立即行手术治疗；特别是中老年患者，如入院就出现黄疸、寒战、高热、有局限性腹膜炎。B超证明有结石或胆管扩张的梗阻性胆管蛔虫，无明显手术禁忌证，应在尽短时间内安排手术。因为老年患者有不同程度的动脉硬化，局部供血差，病情发展快，死亡率高；胆管手术患者术前3天～4天静脉给予维生素K类药物对减少术中渗血有明显效果，维生素促使凝血因子的形成［2］。

　　3.2　手术方法的选择　在手术方法的选择上我们认为根据病灶、病情尽量行一期胆囊切除，避免二次手术的痛苦。用顺逆结合法切除胆囊，首先暴露胆囊三角处，结扎胆囊动静脉，用线套住胆囊管打一单结牵引，再从底部用钝锐结合分离方法分离胆囊肝床至胆囊颈，分清胆囊管、胆总管、肝总管或副肝管；如胆囊三角处粘连多且紧密、组织肥厚，瘢痕形成或囊壁增厚粘连、浆膜下间隙消失，行胆囊大部切除为一较好术式:即不规则胆囊切除加黏膜部分剥除术［2］；对不能耐受胆囊切除的病情危重或高龄患者，在局麻下行单纯造瘘仍不失为一种首选术式。

　　3.3　引流管的放置　急性胆囊手术时，腹腔多有污染且手术损伤机会亦多，置放引流不但可引流炎性渗出液，更重要的是观察术后有无出血或胆瘘发生，以便及时处理。

　　3.4　胆漏的防范与处理　胆漏是胆道手术后较多见的并发症，严重者可致死。本组发生胆漏2例，经及时正确处理未造成严重后果。避免胆漏应注意以下几个方面:术中分离细致，明确解剖关系；对于某些难度不大的手术切忌追求速度，以免导致医源性损伤胆道；术后48 h发现雪茄引流胆汁量仍多且色深并伴有腹膜刺激体征者，应手术探查，仔细寻找胆漏部位，给予置管，做到有效引流，或请上级医师会诊，及时妥善处理［4］。

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　　［1］　第四次全国胆道外术会议简介［S］.普外临床,1990，5(2):121125.

　　［2］　徐元灯.老年急性重症胆管炎56例治疗分析［J］.中华医学实践杂志，2004，9(3)：3435.

　　［3］　徐其南.胆石症121例手术治疗体会［J］.中华实用医药杂志，2003，19(3):104.

　　［4］　冯军.急性胆囊炎143例的临床分析来源［J］.中华外科学杂志,2005，7(2):388.