高肾负荷人工配制乳液喂养新生儿及婴儿的肾功能调查及临床研究
作者：杜志敏，王耀华，黎薇，马增煌，章一，王节梅，林智，邝鹏，邱国新，王若翔
【关键词】 乳液肾负荷；人工配制乳液；肾功能；尿液微量白蛋白；尿液视黄醇结合蛋白
［摘要］ 目的：观察乳液肾负荷(renal solute load,RSL)与新生儿、婴儿(下称乳婴儿)尿液微量白蛋白(urinary microalbumin,mAIb)、视黄醇结合蛋白(urinary retinolbinding protein,RBP)的相关性，探讨高RSL人工配制乳液(下称人工配乳)喂养乳婴儿对肾脏的影响。方法：用双缩脲法测定乳液蛋白质(protein,Pro)，用电极法测定乳液电解质(Na+、K＋、Cl－、Ca2+)；以推算乳液RSL。用免疫散射比浊法测定mAIb，用酶标免疫吸附分析法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定RBP，用冰点法测定血浆渗透压，用苦味酸法测定尿液肌酐(creatinine,Cr)；尿液mAIb浓度以mAIb/Cr比值(UmAIb/UCr)表示，尿液RBP浓度以RBP/Cr比值(URBP/UCr)表示。结果：RSL≥231.79 mOsm/L为高RSL人工配乳。母乳喂养健康组与人工配乳喂养健康组，其乳液RSL差异有显著性(P＜0.01)；UmAIb/UCr、URBP/UCr差异无显著性(P＞0.05)。母乳喂养健康组与住院组、人工配乳喂养健康组与非高RSL人工配乳喂养住院组的乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr差异均无显著性(P＞0.05)，且乳液RSL与UmAIb/UCr、与URBP/UCr均无相关性(P＞0.05)。高RSL人工配乳喂养住院乳婴儿的乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr与非高RSL人工配乳所喂养住院组均差异有显著性(P＜0.01)；高RSL人工配乳喂养住院乳婴儿肾外性失水增加组与肾外性失水不增加组，其乳液RSL差异无显著性(P＞0.05)，UmAIb/UCr、URBP/UCr差异有显著性(P＜0.01)。高RSL人工配乳的乳液RSL值与对应喂养乳婴儿的UmAIb/UCr、URBP/UCr、血浆渗透压三者指标均呈正相关(P＜0.01)。结论：用高RSL人工配乳喂养乳婴儿可影响其肾功能，应引起人工哺乳者及临床的高度重视。
［关键词］ 乳液肾负荷；人工配制乳液；肾功能；尿液微量白蛋白；尿液视黄醇结合蛋白
Evaluation of the Renal Function of the Newborn and Infant Fed by the Artificial Prepared Galact of High RSL
Abstract：Objective To observe the correlation between galact renal solute load (RSL) and urinary microalbumin (mAIb),urinary retinolbinding protein (RBP) in newborns and infants,the influence on the renal function of the newborns and infants fed on artificial prepared galact of high RSL.Methods The galactic protein measured by biuret method and galacticel ectrolyte(Na+、K＋、Cl－、Ca2+) by electrode method,to calculate galactic RSL with both of them.Urinary mAIb measured by nephlometry immunoassay and urinary RBP by enzyme linked immunosorben assay(ELISA),plasmatic osmolality by cryoscopic method,urinary creatinine (Cr) by trinitrophenal method.UmAIb/UCr represented the concentration of urinary mAIb and URBP/UCr of urinary RBP.Results The high RSL artificial prepared galactic RSL ≥231.79 mOsm/L.Between the group of the health fed by mother's milk and the group of the health fed by the high RSL artificial prepared galact,the values of the galactic RSL were significant difference(P＜0.01),but their UmAIb/UCr、URBP/UCr were no significant difference(P＞0.05).There were no significant difference between the health infants and the hospitalization infants fed by mother,smilk,the health infants fed by artificial prepared galact and the hospitalization infants fed by RSL artificial prepared galact in UmAIb/UCr and URBP/UCr(P＞0.05),there were no correlation between the value of galactic RSL and UmAIb/UCr,nor were the value of galactic RSL and URBP/UCr.While there were significant difference between the hospitalization infants fed by the high RSL artificial prepared galact and health infants fed by artificial prepared galact,and the hospitalization infants fed by the no high RSL artificial prepared galact in UmAIb/UCr and URBP/UCr(P＜0.01).In addition,there were significant difference in the infants fed by the high RSL artificial prepared galact between the increase and no inerease of extrarenal dehydration in UmAIb/UCr and URBP/UCr(P＜0.01),and there were positive correlation between the value of high RSL of the artificial prepared galact and the three indexes of UmAIb/UCr、URBP/UCr and osmolality of plasma in the infants fed by the high RSL artificial prepared galact(P＜0.01).Conclusion The artificial prepared galact of high RSL could influence the renal function,so artificial prepared galact feeders and clinical staff should pay good attention to this.
Key words：Galact renal solute load；Artificial prepared galact；Renal function；Urinary microalbumin；Urinary retinolbinding protein
肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是排泄代谢产物、调节水盐平衡、维持机体内环境稳定以及分泌血管活性激素和非血管活性激素。引发肾脏疾病的因素诸多，如免疫因素、遗传因素、感染因素、循环因素、代谢和中毒因素等等［1］。然而饮食因素尤其是喂养新生儿、婴儿(乳婴儿)乳液肾负荷(renal solute load,RSL)对肾功能的影响尚未报道。本文就我院临床调查的281例乳婴儿，分组研究母乳喂养、人工配制乳液(人工配乳)喂养乳婴儿及其对应的肾小球早期损伤标志物尿液微量白蛋白(urine microalbumin,mAIb)、肾小管早期损伤标志物尿液视黄醇结合蛋白(urinary retinolbinding protein,RBP)［1,2］、血浆渗透压的t检验及相关性分析，结果显示高RSL人工配乳喂养乳婴儿对其肾脏具有显著性肾功能影响。现报道如下。
1 研究对象
1.1 研究对象 选择研究对象281例乳婴儿包括新生儿及不足1周岁的婴儿，平均年龄97 d。健康乳婴儿85例，住院乳婴儿196例。本文在调查住院乳婴儿时均剔除临床上诊断或疑诊有肾脏疾病以及患有缺血、缺氧、窒息等继发性肾功能损害的乳婴儿。
1.2 研究对象分组 母乳喂养健康乳婴儿组25例。母乳喂养住院乳婴儿组28例。人工配乳喂养健康乳婴儿组60例。非高RSL人工配乳喂养住院乳婴儿组55例。高RSL人工配乳喂养住院乳婴儿组113例，其中肾外性失水增加组的患儿66例，它包括肾外不显性失水增加(即呼吸和皮肤失水等)、肾外显性失水增加(即呕吐和腹泻失水等)，调查病例有发热、哮喘、呕吐、腹泻等；肾外性失水不增加组的患儿47例，调查病例有母乳性黄疸、先天性心脏病(无心衰)、无发热性普通呼吸道感染等。
2 材料与方法
2.1 实验样本 母乳样本53份。人工配乳样本228份(均为牛乳制品及其添加辅食),并咨询是习惯性配方，剔去常变化配方的人工配乳。待检乳婴儿尿液标本281份。待检静脉血样本281份。乳液、尿液、静脉血一一对应取样送检。以上843份实验样本均为随机性采集。
2.2 仪器、试剂及方法
2.2.1 乳液RSL测定 依［3］推算乳液RSL值，影响乳液RSL主要是蛋白质(protein，Pro)和电解质Na+、K＋、Cl－、Ca2+。乳液Pro测定采用双缩脲法，日本日立7170A型全自动生化分析仪，试剂由上海科华东菱诊断用品有限公司提供。Na+、K＋、Cl－、Ca2+采用电极法，武汉中达生物传感技术有限公司制造的DH500型Electrolyte Analyzer分析仪。
2.2.2 尿液mAIb测定 酶标免疫吸附分析法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)和放射免疫分析方法(radioimmunoassy,RIA)测定尿液mAIb精密度较差,操作繁杂；而免疫散射比浊法操作简便、测定精密度高［4］。本文测定mAIb采用免疫散射比浊法，美国BECKMANCOULTE公司ARRAY360型特定蛋白分析仪及其配套试剂。
2.2.3 尿液RBP测定 RBP检测方法有放射免疫扩散、免疫浊度、免疫电泳、RIA和ELISA，其中灵敏度高，实用性强的为RIA和ELISA［5］。本文RBP测定采用ELISA法，芬兰国Wellscan MK2型酶标测定仪，试剂由上海德波生物技术有限公司提供。
2.2.4 尿液肌酐(Creatinine,Cr)测定 采用苦味酸法，日本日立7170A型全自动生化分析仪，试剂为英国RANDOX公司提供。国内外研究证实随意尿Upro/UＣr比值同24 h尿Pro量之间有良好的相关性，建议用Upro/UＣr代替24 h尿Pro定量［6～9］。本文尿液mAIb浓度以UmAIb/UCr表示，尿液RBP浓度以URBP/UCr表示，以消除饮水量的影响因素。
2.2.5 血浆渗透压测定 采用冰点法［10］。上海医科大学仪器厂生产FM6型全自动冰点渗透压计。
2.2.6 统计学处理 分组计量资料采用t检验；配对资料采用相关性检验；以95%可信限确定人工配乳乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr正常上限值。
3 结果
3.1 母乳喂养健康乳婴儿(母乳组)、人工配乳喂养健康乳婴儿(人工配乳组)的乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr的比较,乳液RSL呈差异显著性P＜0.01，而UmAIb/UCr、URBP/UCr差异均无显著性(P＞0.05),结果见表1。
表1 母乳喂养与人工配乳喂养健康乳婴儿的乳液RSL、
UmAIb/UCr、URBP/UCr比较(略)
3.2 本文取95%可信限上限值(＋1.64 s)确定值。调查60例人工配乳喂养健康组乳液RSL(±s=170.69±37.14)的参考值为＜231.79 mOsm/L；当RSL≥231.79 mOsm/L为高RSL人工配乳，RSL＜231.79 mOsm/L为非高RSL人工配乳。调查85例健康乳婴儿(包括25例母乳喂养和60例人工配乳喂养)其尿液mAIb、RBP参考值,UmAIb/UCr(±s=1.36±0.92)＜2.87 mg/mmolCr,URBP/UCr(±s=9.26±3.27)＜14.64 μg/mmolCr，本结果与有关文献报道基本相同［11］。
3.3 母乳喂养健康乳婴儿(健康组)与母乳喂养住院乳婴儿(住院组)的乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr的比较,差异均无显著性(P＞0.05)。结果见表2。
表2 母乳喂养健康组与住院组的乳液RSL、UmAIb/UCr、
URBP/UCr比较(略)
3.4 人工配乳喂养乳婴儿228例，其中喂养健康组60例(健康组)；喂养非高RSL人工配乳住院组55例(非高RSL组)；喂养高RSL人工配乳住院组113例(高RSL组)。将健康组的乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr与非高RSL组比较差异均无显著性(P＞0.05)。结果见表3。非高RSL组乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr与高RSL组比较差异均有显著性(P＜0.01)。结果见表4。
表3 人工配乳健康组乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr与非高RSL组的比较(略)
注：*P＞0.05
表4 非高RSL组乳液RSL、UmAIb/UCr、URBP/UCr与高RSL组的比较(略)
注：#P＜0.01
3.5 高RSL人工配乳喂养肾外失水增加的住院乳婴儿66例(肾外失水增加组),喂养肾外失水不增加的住院乳婴儿47例(肾外失水不增加组),两组乳液RSL差异无显著性(P＞0.05)，UmAIb/UCr、URBP/UCr差异均有显著性(P＜0.01)。结果见表5。
表5 肾外失水增加组与肾外失水不增加组乳液RSL、
UmAIb/UCr、URBP/UCr比较(略)
3.6 研究对象 281例分3组调查各组配对资料相关性。A组为53例母乳喂养的健康及住院乳婴儿；B组为60例人工配乳喂养的健康乳婴儿及55例非高RSL人工配乳喂养的住院乳婴儿，共115例；C组为113例高RSL人工配乳喂养的住院乳婴儿。A组和B组的乳液RSL与UmAIb/UCr、与URBP/UCr均无相关性(P＞0.05)；然而C组均呈正相关(P＜0.01)。结果见表6。
表6 三组对应乳液RSL与UmAIb/UCr、与URBP/UCr的相关性(略)
3.7 上述3组A组、B组、C组的血浆渗透压(血渗)比较。A组与B组比较为t1，差异无显著性(P＞0.05)；A组与C组比较为t2，差异有显著性(P＜0.01)；B组与C组比较为t3，差异有显著性(P＜0.01)。A组和B组乳液RSL与血渗无相关性(P＞0.05)，然而C组呈正相关(P＜0.01)。结果见表7。
表7 三组间血渗比较(±s)以及各组别内乳液RSL与血渗的相关性(略)
注：*P＞0.05，#P＜0.01。
4 讨论
4.1 肾脏早期损伤标志物尿液mAIb、RBP 过去肾损伤多从尿常规检查中获得信息，有关肾功能的生化检查，因肾脏具有强大的储备能力而不能在早期出现变化。近年来随着肾脏疾病的研究进展形成了一个早期肾损伤检查与监测的新领域，使肾脏疾病及时被临床发现和，防止肾脏发生不可逆的损伤［12］。本文采用肾脏早期损伤标志物尿液mAIb、RBP来研究高RSL人工配乳喂养乳婴儿对其肾脏的影响。尿液mAIb由于分子量、分子半径及其电荷性等特性，临床视其为肾小球早期损伤较为灵敏的监测指标［13,14］。在诊断肾小管早期损伤方面，RBP被认为较α1m、β2m灵敏、稳定和实用［1,15］。
4.2 乳液RSL与尿液mAIb、RBP的关系 本文通过281例研究对象表明，母乳喂养、非高RSL人工配乳喂养的乳婴儿，其尿液mAIb、RBP均无异常改变。高RSL人工配乳喂养乳婴儿其UmAIb/UCr、URBP/UCr明显升高，且乳液RSL与UmAIb/UCr、与URBP/UCr呈正相关，尤其是喂养肾外性失水增加患儿则升高更为明显。造成高RSL人工配乳的原因是由于乳液配制者随意添加辅食(例如高蛋白粉等)或佐料(例如蜂蜜等),倾向浓稠味重,倾向高营养，调饪时加热煮沸等。
4.3 高RSL人工配乳喂养乳婴儿的危害性 高RSL人工配乳喂养乳婴儿引起肾损伤可能是人工配乳成分的异常变化和乳婴儿肾脏组织结构的缘故。影响乳液RSL的主要是Pro和电解质，高Pro可使肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)及肾血浆流量(renal plasma flow,RPF)均增加，GFR、RPF增加则促进肾小球的硬化，使肾小球滤过膜孔径异常改变并降低或失去静电屏障的作用，原来正常情况下很难被肾小球滤过的白蛋白(Albumin,Alb)超常量地通过滤过膜，一旦超过肾小管对Alb的限量重吸收能力，尿中mAIb浓度增高［16,17］。肾小球硬化不仅影响自身的滤过功能，还可引起肾小管间质缺血性损伤而导致肾小管萎缩、肾间质纤维化,使肾小管重吸收能力下降,尿中RBP增加［15］。高电解质一方面增加肾脏的负担,另一方面又是血浆渗透压增高的因素,血浆渗透压增高对乳婴儿的危害能引起代谢性脱水［1,3］，是否对肾脏产生直接损伤有待研究与探讨。高RSL人工配乳引起乳婴儿肾损伤的另一方面是乳婴儿肾脏的组织结构不成熟、生理功能不健全、调节机制不完善。乳婴儿肾小球的滤过膜的面积约为成人的1/8，滤过膜的孔径约为成人的1/2，肾小球的滤过率仅为成人的1/4，较低的肾小球滤过率使肾脏很容易受到多种因素的伤害。乳婴儿肾小管比肾小球更不成熟，其近曲小管不到成人的1/10，而近曲小管是Pro主要重吸收场所［1］。当肾小球滤过功能受损，则Pro滤过增多，而肾小管难以完成超常量的Pro重吸收。有认为蛋白尿不仅是肾脏疾病的结果，也是一个独立持久的致病因素参与肾脏的病变过程，是肾功能进一步恶化的危险因素［18,19］。
4.4 重视人工配乳乳液RSL 乳婴儿食物的渗透压、热卡值及RSL是其三项主要指标［3］。母乳是乳婴儿天然饮食品，母乳的营养素质量最适合乳婴儿的生理需求，其消化吸收和利用率均较其他代乳品如牛乳等乳制品所不及，本文又进一步证实母乳的乳液RSL比较恒定。由于哺乳母亲的身体原因［1］，无法进行母乳喂养而采用人工配乳喂养。人工配乳易受人为配方、乳制品及其添加辅食质量、配制过程的影响，其乳液RSL波动性较大。人工配乳除重视渗透压、热卡值外，不得忽视乳液RSL，以保证乳婴儿身体健康和正常生长发育。高RSL人工配乳喂养对乳婴儿肾脏有直接的损伤作用应引起临床的重视，人工哺乳者及儿童保健师应提高对高RSL人工配乳喂养的危害性认识，防患于未然。
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