综合干预预防骨折手术前后深静脉血栓

【关键词】  骨折；深静脉血栓；综合措施干预

　　［摘要］目的：预防骨折合并深静脉血栓(DVT)的经验，指导临床。方法：回顾总结对1 150例严重骨折采取综合措施预防并发DVT的经验和结果。结果：1 150例中仅1例出现DVT症状，彩超和造影证实DVT。结论：综合措施可以有效地预防骨折后合并DVT，关键是各项措施落实到位。

　　［关键词］骨折；深静脉血栓；综合措施干预

　　深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama［1］的统计资料发现：DVT中PTE高达39%～41%，PTS发生率20%～50%。国内张福先等［2］报道100例　DVT，PTE发生率3.65%，故DVT形成的预防显得格外重要。总结我院从1996年3月到2005年3月共收治较严重骨折1 150例，其中脊柱骨折180例，骨盆骨折240例，髋部骨折230例，股骨骨折300例，胫腓骨骨折200例，全部病例采取强化基本预防措施，加药物干预，效果良好。

　　１临床资料

　　1.1　一般资料　病例总数1 150例，年龄１６岁～8５岁，其中脊柱骨折180例，骨盆骨折240例，髋部骨折２３０例，股骨骨折300例，胫腓骨骨折200例，其中多发性骨折和复合伤病例占到20%。

　　1.2　预防原则及方法　基本方法：术中操作轻巧，最大限度地减轻手术创伤，特别防止大静脉的损伤；术后需卧床休息，要把指导床上肢体功能锻炼放到重要的位置，凡未制动的肢体关节坚持大幅度主动活动，每天活动强度和时间要量化并且有记录。对制动的肢体，要进行肌肉静态收缩训练，也要量化，3次/d～4次/d，30 min/次，主要双下肢大关节的活动。鼓励经常深呼吸或咳嗽，必要时量化记录；尽量使患者早日下床活动；药物方法： 从入院开始常规应用祛聚药低分子右旋糖苷、复方丹参注射液、红花注射液及七叶皂甙，直至术后4周，对肢体制动或卧床时间较长者，或极高危患者如合并高龄、高血脂、糖尿病、感染等，停止静脉用药后，继服维生素K拮抗剂(华发令)+活血化淤中成药，直至开始下床活动后停服，服用华发令期间监测凝血功能，保持APTT延长<正常2倍，INR保持在2～３。

　　2　结果

　　只有1例髋部骨折术后1周出院疗养，卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超和造影均证实并发DVT，给予抗凝、祛聚非手术疗法，进入后遗症期，未放置下腔静脉滤网。其余未发现临床症状，未做常规彩色多普勒超声DVT检测。

　　2　讨论

　　2．1　骨折后DVT高发机制　DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。正常下肢静脉回流主要靠肌肉间隙收缩，患者卧床、腹胀、尿潴留，特别是骨折及骨折术后需长期卧床、骨折后肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、术中止血带的应用、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，骨折端及骨碎片及手术、创伤可能损伤血管内皮细胞，是骨折创伤损伤大静脉内皮而引发血栓的另一机制；第三，骨折创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；另外，骨折患者年龄偏高、或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药、以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVP的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨折更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%～60%［3］，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为：腹部14%～33%，胸部26%～65%，妇产科14%～27%，前列腺手术21%～51%，心脏手术1．5%～2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%～54%；国内报道骨关节术后DVT发生率达45%～61%［4］。本文回顾了我院近10 a共1 150例，有明显临床症状并得到彩超和造影而确诊的只有1例，其原因一是有效的综合预防措施阻止了血栓的发生与，降低了临床发病率，二是无症状者未做常规彩超和造影检查。有关专家报道［5］：约50%～80%的DVT可无临床表现，需要辅助检查筛选。笔者认为是常规预防重于筛选，在预防基础上可有重点地进行筛选，对阳性者做更有针对的。

　　2．2　骨折后预防DVT的原则　骨科手术后DVT的预防原则：去除阻止血液回流的因素，促进静脉回流。措施包括：基本措施：解除静脉受压因素，缩短术中止血带时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等；机械预防措施：如间隙加压充气装置、弹力袜等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态：低分子右旋糖苷、丹参、红花及七叶皂甙制剂，效果肯定，可作为基础用药，低分子肝素、华发令、凯时、阿斯匹林等可酌情使用。注意部分人用丹参后出现瘙痒、药疹，阿斯匹林易诱发消化道溃疡，肝素及华发令可引起出血，要注意监测凝血功能。本组全部病例用低分子右旋糖苷、丹参、红花、七叶皂甙，部分用丹参后出现皮疹而不用丹参，只对极个别高危病例用到华发令、阿司匹林。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，在时间上骨折急救和转运和围手术期是重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨折后引起DVT的原因也是引起骨折其他大部分并发症的原因，有效预防DVT的措施也有效地预防了其他并发症，提高了骨折治疗效果，保证了质量，降低了治疗成本，减轻患者痛苦。

　　：

　　［1］Samama MM．A silent killer ：exploring the burden of VTE in medical patients．In： VTE Experts Meeting［J］．Belgium，2004：5176．

　　［2］张福先，金英姬，马佐田，等．肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨［J］．2000，23(9)：531533．

　　［3］Geerts WH，Heit JA，ClagettGP，et al. Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，2001,119：263265．

　　［4］ 张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防和治疗［J］．实用外科杂志，2001，21：155160．
　　［5］ 邱贵兴，戴　戎，杨庆明，等．预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议［J］．中国临床医生，2006，34(2)：3133．