肾损伤的CT分级诊断

【关键词】  肾脏损伤；分级；体层摄影术；CT

　　［摘　要］ 目的：探讨肾损伤的螺旋CT分级诊断。方法：对86例肾损伤患者的螺旋CT平扫、增强扫描和延迟扫描结果进行回顾性分析。结果:CT表现为肾影增大39例；肾轮廓不规则56例；肾包膜下血肿47例；肾内血肿36例；肾周血肿31例；肾撕裂或断裂48例；肾粉碎8例；肾动脉主干断裂或闭塞1例。CT分级的手术符合率为93.8%，非手术治愈70例，1级~4级分别为48例、17例、5例和0例。结论：螺旋CT增强扫描和延迟扫描在肾损伤诊断中有重要的作用，特别是CT分级有助于临床方案的选择。

　　［关键词］ 肾脏损伤；分级；体层摄影术；CT

　　CT Grading of Renal Injuries

　　Abstract：Objective The evaluate spiral CT grading of renal injuries.Methods Image data of plain spiral CT,enhanced CT,and delayed enhanced CT scans in 86 cases of renal trauma were retrospectively analyzed.Results CT showed kidney enlargement in 39 cases,marginal irregularity in 56,subcapsular hematoma in 47,intrarenal hematoma in 36,perinephric hemorrhage in 36,laceration or tear in 48,shattered kidney in 8，disruption or occlusion of the main renal artery in 1.The coincidence rate of CT grading with surgical results was 100%.Seventy patients were cured with conservative treatment,of which CT grad 1 to 4 was seen in 48,17,5,and 0 cases,respectively.Conclusion Enhanced and delayed CT scan are of important value in the diagnosis 0f renal trauma,especially in CT grading is helpful for the clinicians to select proper therapy.

　　Key words：Kidney injury；Grading；Tomography；CT

　　肾损伤在腹部闭合损伤中较为常见，约占腹部钝性伤的10%，及时准确地诊断对临床治疗有重要价值，笔者收集近3年来临床资料完整且经CT检查的86例作回顾性分析，旨在提高诊断水平。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　86例肾损伤，男63例，女23例，年龄3岁~77岁，平均年龄36.3岁，全部为腹部闭合伤，主要为车祸伤及高坠伤，占57例，多数病例在30 min~48 h内检查，少数超过10 d。86例作CT平扫，其中52例加作增强扫描；16例手术证实，余70例经临床、B超和CT复查随访明确诊断。

　　1.2　检查方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　采用PHILIPS SeleCTSP扫描仪，像素512 mm×512 mm，５ mm~10 mm层厚，螺距为1.5 mm；扫描范围从膈顶至肾下级，部分行下胸部或盆腔扫描。增强扫描对比剂用非离子型的安射力或碘海醇，经肘静脉手推注射，成人剂量约50 ml~100 ml,儿童剂量为2 ml/kg，皮质期、实质期及肾盂区必须扫描，根据病变部位及显影情况延时对兴趣区扫描。

　　1.3　CT分级　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Wolfman和Gay［1，2］介绍的方法，笔者将肾损伤分为以下4级。1级：包括肾轻度损伤，小的肾皮质撕裂，肾内血肿，肾节段性梗死，小的包膜下血肿；2级：肾实质撕裂或断裂，累及髓质，但未累及收集系统，大的包膜下血肿；3级：肾实质完全撕裂或断裂，和收集系统相通，有对比剂外溢；4级：粉碎性肾，肾血管断裂或闭塞。

　　2　结果

　　CT表现：86例中右肾损伤33例，左肾51例，双肾2例。肾影增大39例（43.3％），肾轮廓不规则56例（65.1％）。肾包膜下血肿47例（54.6％），均为新鲜出血，CT平扫为弧线状、透镜状或半月形高密度影，增强后不强化。肾内血肿有36例（40.2％），平扫多呈圆形或类圆形大小不等的高密度影，增强后不强化呈相对低密度，其中伴肾盂积血12例。肾周血肿31例（36％），CT表现为肾周间隙低密度或混杂密度环状影，不强化。肾撕裂或断裂48例（55.8％ ），平扫仅显示33例，CT表现为线状或不规则低密度裂缝14例，线状或不规则高密度影19例，边缘模糊；15例平扫未见显示，而增强扫描48例均表现为线条状或不规则低密度裂隙，边缘多较锐利。根据裂隙累及的部位分为：仅限于肾皮质19例（见图1），皮髓质同时受累，但未累及收集系统17例（见图2、图3），而同时累及收集系统，出现对比剂外渗者占12例（见图4），其中有7例在平扫、增强皮质期、实质期、肾盂期均未显示对比剂，延时5 min~15 min后都显示对比剂。肾粉碎8例（9.3％）CT表现为肾实质区多条裂缝，将肾组织粉碎成3块以上，并有部分肾块不强化（见图5）。肾动脉主干断裂或闭塞1例,CT表现为伤肾不强化，肾盂、肾盏无对比剂显示。上述CT征像在同一病例中可出现二种或二种以上。1例肾盂损伤导致尿外渗，形成巨大外伤性尿液囊肿。外伤后3 d CT平扫示右肾轮廓不规则，肾包膜、肾周包膜和腹膜后积液；院外保守21 d后CT平扫示右肾显著向前上外方移位，肾盂扩张，并且可见不规则水样低密度影，肾盂下方至盆腔上部见一巨大均匀低密度囊性影，压迫临近组织器官移位；CT增强示肾组织表现为均匀强化，囊肿壁可见强化；肾盂后期见对比剂从损伤的肾盂外渗至肾周集聚于外下方并呈线状溢入低密度囊内；延迟8 min后外溢对比剂增多，沉积于囊肿后方形成高密度液平（见图7~图9）。根据手术记录16例，CT分级的手术符合率为93.8%（15/16），1级~4级分别有0例、0例、8例、8例，其中CT误诊4级１例，CT表现为３级；根据CT，经非手术治愈的70例中，1级~4级分别有４8例、17例、5例、0例，其中34例只作平扫，有5例难以准确做出分级诊断，均为1级~2级。表1　CT分级诊断与治疗方案表肾损伤分级（略）　

　　3　讨论

　　3.1　CT增强及延时扫描在肾损伤分级诊断中的重要性　

　　所有的影像技术，CT能最正确的描绘损伤的特征和范围［1］，最好地显示肾周血肿和尿外渗，最能区别肾损伤的分类，因此，CT已列为目前肾损伤的首先检查方法。Kelly等［3］认为CT平扫后应加增强扫描，这样对肾损伤的分级更准确。本组86例中有52例作平扫加增强。作CT平扫时，尿液和血肿混杂，无法区分，常难以直接显示肾撕裂或断裂之裂缝，本组15例肾撕裂或断裂平扫未能显示，增强后才显示低密度裂缝（见图2、图3）。平扫不能了解肾功能状态，不能立即评价手术患者对侧肾功能。本组1例肾动脉断裂，平扫未能显示，34例只作平扫，其中5例难以做出准确的分级诊断。绝大多数肾损伤的病例，如包膜下血肿、肾周积血、肾梗死等，平扫及增强扫描即可明确诊断。然而，对于收集系统的损伤，如肾盂输尿管连接部的破裂、肾实质损伤累及集合系统，如果不延迟扫描，诊断就不明确或延误使患者得不到及时合理的治疗，可导致尿外渗引起的尿液囊肿、感染等并发症（见图6）。由于螺旋CT扫描速度甚快，而在增强扫描皮质期、实质期对比剂未进入收集系统或只有少量进入检查已结束，尿外渗可能被漏诊，即使有大的破裂口，也不能显示对比剂的外渗［4］。本组1例21 d前只作平扫，而漏诊肾盂断裂后形成巨大尿囊肿（见图7～图9）。因此，CT平扫、增强扫描皮质期、实质期和肾盂期加延长扫描才是一个完整的肾外伤扫描，从而确诊肾收集系统的损伤程度，做出有效、精确的分级诊断，本组12例肾损伤累及收集系统的患者，有7例在CT平扫、增强扫描皮质期、实质期和肾盂期都没有确切的显示确切的对比剂外渗，延时5 min~15 min后，才显示对比剂的渗出。

　　3.2　CT分级诊断的临床意义　　

　　CT是肾外伤分级的最好方法［5］。Wolfman和Gay均将肾损伤分为轻、中、重三型。其方法笔者将肾损伤分为4级。与之不同的是将中度肾损伤肾实质撕裂或断裂根据有无累及收集系统和尿外渗分为2个亚型，这样更有助于泌尿外科医生及时、准确地选择治疗方案。按此标准，本组86例肾损伤中属1级48例（55.7％），2级17例（19.8％），3级12例（14.0％），4级9例（10.5％）。 其中有5例平扫分级不准确，CT分级诊断与手术记录对照CT误诊4级１例，CT分级诊断准确率达93.0％（80/86）,手术符合率为93.8％（15/16）。1级、2级共65例（75.6％）均非手术治愈，12例3级中，有4例行肾切除，3例行肾修补，5例保守治疗；4级全部行肾切除，86例均治愈出院，无一例死亡。上述表明，对CT分级诊断为1级、2级损伤者，均可行非手术治疗，3级者多应手术治疗，对保守治疗者应严密观察，定期CT或B超随访复查，直到好转。4级者则宜积极行手术切除。因此，肾外伤的CT分级诊断可以评估肾损伤程度，对临床选择治疗方案有重要意义。螺旋CT作为一种无创、高效、准确直观的检查方法，在肾损伤中起着越来越重要的作用。

　　参考：

　　［1］Wolfman NT,Bechtold RE,Scharling ES,et al.Blunt upper abdominal trauma:Evaluation by CT［J］.AJR,1992,158:493.

　　［2］Gay SB,Sistrom CL.Computed tomographic evaluation of blunt abdominal trauma［J］.Radiol Clin North Am,1992,30:367.

　　［3］Kelly J,Raptopoulos V,Davidoff A,et al.The value of noncontrasten hanced CT in blunt abdominal trauma［J］.AJR,1989,152:41.

　　［4］龚洪翰，王敏，王永正，等.CT增强延时扫描在肾损伤诊断中的价值［J］.中华放射学杂志，2003，37：147.

　　［5］胡荣慧，张量，严睿，等，译.闻颂苏，审校.肾外伤的影像学分级［J］．国外医学临床放射学分册，2000，23：253.