微生态肠内营养在胃肿瘤术后患者应用的临床研究

                   作者：杨忠全，古松刚，严江，谢舜峰，刘玩燕，许建衡

【关键词】  胃肿瘤;菌群失调;EN;乳酸杆菌

　　［摘　要］ 目的:对比研究胃肿瘤术后早期给予添加微生态制剂肠内营养的临床效果。方法：收集117例消化道肿瘤患者,并分别给予常规补液、肠外营养(PN)、肠内营养(EN)及添加微生态制剂肠内营养。监测患者手术前后内毒素、CRP、TNF水平变化及淋巴细胞计数改变，同时检测各组患者术后菌群失调情况并分类。结果:外周血内毒素水平术后EN组及添加微生态制剂EN患者均低于常规补液组和PN组（P<0.01），而添加微生态EN内毒素水平低于EN组（P<0.01）；术后EN组及添加微生态制剂EN患者CRP水平均低于常规补液组和PN组（P<0.01），而添加微生态肠内营养组CRP水平低于EN组（P<0.05）；外周血淋巴细胞计数添加微生态制剂EN术后较术前有所增加（P<0.05），其他三组无明显变化；各组患者术后TNF水平均高于术前水平，且术后添加微生态制剂肠内营养组TNF水平又明显高于其他各组（P<0.05）。各组患者术后第一次排便后细菌油镜计数结果肠内营养组及添加微生态制剂肠内营养组菌群失调患者例数明显少于常规补液组及EN组（P<0.01），而添加微生态制剂EN又低于肠内营养组（P<0.05）。结论：添加微生态制剂肠内营养能有效防治肠道菌群失调，预防术后感染，可加强胃肿瘤术后患者机体免疫。

　　［关键词］ 胃肿瘤;菌群失调;EN;乳酸杆菌

　　The Clinic Evaluation of Enteral Microecopharmaceutics Nutrition Instomach Neoplasm after Operation

　　Abstract:Objective To investigate and evaluate the clinical effect of enteral microecopharmaceutics nutrition early after operation in patient with stomach neoplasm.Methods 117 cases with Alimentary tract tumor were given normal liguid,parenteral nutrition(PN),enteral nutrition(EN) and enteral microecopharmaceutics nutrition(EMN).To analysis the changes of endotoxin,CRP,TNF and the number of lymphocyte in serum,and to detect the conditions of dysbacteriosis before and after operation.Results The level of endotoxin in serum markedly decreased in the normal and parenteral nutrition group compared with the enteral nutrition and enteral microecopharmaceutics nutrition group（P<0.01）,and in the enteral nutrition group,the endotoxin level was higher than the enteral microecopharmaceutics nutrition group（P<0.01）.After operation,the level of CRP in normal and PN group were significantly increased compared the EN and enteral microecopharmaceutics nutrition group（P<0.01）,and the EN group was higher than the enteral microecopharmaceutics nutrition group（P<0.05）.The number of lymphocyte in serum increased after operation in the enteral microecopharmaceutics nutrition group (P<0.05),the other three groups have not significant alteration.The average of TNF in serum both increased in each groups after operation,in addition,the enteral microecopharmaceutics nutrition group was higher than the other groups (P<0.05).The patients with intestinal microflora disorders in enteral nutrition group and enteral microecopharmaceutics nutrition group markedly less than in normal and parenteral nutrition group（P<0.01）,in addition,the enteral microecopharmaceutics nutrition group was less than the enteral nutrition groups (P<0.05).Conclusion The enteral microecopharmaceutics nutrition can effectively protect and therapy the dysbacteriosis and infection after operation,and also can enhance the paitents' immunity with stomach neoplasm after operation.

　　Key words:Stomach neoplasm；Dysbacteriosis；EN；Lactobacilli

　　消化道肿瘤术后各种并发症影响了患者的恢复和预后，其中感染为主要并发症之一，肠道菌群失调、患者机体免疫力低下均可出现感染，我们使用微生态制剂加入肠内营养(EN)中预防胃肿瘤术后菌群失调，同时收集相关病例行对比研究。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例来源　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　收集自2003年9月至2005年9月间入院的胃肿瘤患者117例,其中男性78例，平均年龄(62.9±10.7)岁，女性39例，平均年龄(61.4±12.2)岁；贲门癌39例,胃体癌51例,胃底癌27例；所有患者均经术后病理证实，并排除下列情况:合并其他疾病者;未行根治术者;任何原因所致未达终点者。

　　1.2　临床观察与治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　所有患者均常规行术前准备，术后患者随机分入常规补液组、EN组、肠外营养组(PN组)及添加微生态制剂肠内营养组。常规补液组:即未予EN或PN支持的患者,术后给予常规补液。PN组：采用中心静脉置管,静脉营养每日补充热量30 Kcal/kg,氮量0.2 g/kg,适当补充维生素及微量元素，共5 d～7 d,然后逐步恢复经口进食。EN组:采用术中空肠细针穿刺置管,距Triez韧带以下20 cm置入空肠并在肠壁内潜行5 cm～10 cm,并经腹壁戳孔引出。术后24 h～48 h内酌情补充肠内营养乳剂能全力，能全力(热量4.18 kJ/ml,每瓶500 ml,总热量2 090 kJ,其中每100 ml含水解蛋白40 g,碳水化合物188 g,脂肪10 g)。术后第1天予5%葡萄糖或生理盐水 500 ml自空肠造口管滴入,第2天开始经空肠造口管恒速灌注EN液,灌注速度开始500 ml/d,以后逐渐加量至(1 000～2 000)ml/d。每12 ｈ用100 ml 生理盐水进行导管冲洗;术后第5天允许患者自由饮水,术后7 d～9 d停止灌注,患者恢复半流质饮食，添加微生态制剂EN组：留管及液体输注方法同EN组，所输入能全力500 ml中添加低聚糖合生元0.75 g。其中每1.5 g合生元中植物乳酸菌299数约1.0×1010。

　　1.3　观察指标　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　术前第1天及术后第5天取静脉血测血清内毒素水平及C反应蛋白（CRP），术前第1天及术后第7天测患者肿瘤坏死因子(TNF)水平及淋巴细胞计数；每位患者第一次排便后取其大便行改良科氏染色，标本用油镜直接观察:总菌数的观察,每油镜高倍视野<100为全菌群减少,>5 000为显著增加;各类菌群比例的观察。参照方法［1］划分为Ⅰ～Ⅲ度菌群失调症:Ⅰ度菌群失调症:细菌总数在正常范围内或略有减少,各类菌群比例发生轻度改变;Ⅱ度菌群失调症:细菌总数减少或显著减少,各类菌比例明显改变;Ⅲ度菌群失调症:细菌总数明显减少或显著增加;各类菌比例明显改变。

　　1.4　统计学处理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　采用SPSS10．0统计软件包进行。计量数据以±s表示，采用配对ｔ检验。

　　2　结果

　　各组患者内毒素、CRP、TNF水平及淋巴细胞计数见表1，各组患者发生菌群失调情况见表2。表1　患者内毒素、CRP、TNF水平及淋巴细胞计数（略）注：内毒素正常值为<40 ng/L,CRP正常值为<2 mg/L。表2　各组患者发生菌群失调情况（略）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　各组患者术前外周血测得CRP、内毒素、TNF水平及淋巴细胞计数均差异无显著性（P>0.05）；外周血内毒素水平术后EN组及添加微生态制剂肠内营养组患者均低于常规补液组和PN组（P<0.01），而添加微生态肠内营养组内毒素水平低于EN组（P<0.01）；术后EN组及添加微生态制剂肠内营养组患者CRP水平均低于常规补液组和PN组（P<0.01），而添加微生态肠内营养组CRP水平低于EN组（P<0.05）；外周血淋巴细胞计数添加微生态制剂肠内营养组术后较术前有所增加（P<0.05），而其他三组术后较术前无明显变化；各组患者术后均高于术前TNF水平均高于术前水平，且术后添加微生态制剂肠内营养组TNF水平又明显高于其他各组（P<0.01）。各组患者术后第一次排便后细菌油镜计数结果EN组及添加微生态制剂肠内营养组菌群失调患者例数明显少于常规补液组及PN组（P<0.01），而添加微生态制剂肠内营养组又低于EN组（P<0.05）。

　　3　讨论

　　人体肠道中存有大量属于正常菌群的微生物(大约有400种～500种不同菌群),在机体免疫功能正常时,对宿主不构成损害。各菌种相互抑制、相互拮抗,维持着肠道内的微生态平衡，其中双歧杆菌属、类杆菌属和消化链球菌属等专性厌氧菌,约占肠道总菌量的99%;肠杆菌科、肠球菌属等兼性厌氧菌,约占肠道总菌量的1%。微生态学研究表明,并非所有肠道细菌均参与致病,正常肠道菌群由高密度原籍菌群、低密度外籍菌群和环境菌群构成。原籍菌群为专性厌氧菌,无或低免疫原性;外籍菌群及环境菌群为需氧或兼性厌氧菌,有免疫原性和潜在致病性。胃肠道肿瘤患者由于手术打击及术后广谱抗生素使用,肠道微生态平衡被打破,即为微生态失衡，包括菌群失调和细菌易位。前者指原籍菌群数量下降,潜在致病菌大量生长；后者指肠道菌群透过肠黏膜到达局部系膜淋巴结或更远处组织。菌群失调和细菌易位是相互关联的，肠道菌群失调时,原本占绝对优势的专性厌氧菌数量急剧减少,潜在致病菌大量生长,并削弱了肠道屏障功能,引起肠道细菌易位。易位的细菌或内毒素进入血液及腹腔脏器,最终导致重症患者发生多脏器功能衰竭、败血症直至死亡等严重后果，另外研究表明,肠道菌群的改变可影响到肠通透性的改变，一些共生菌,如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、链球菌等可使肠黏膜屏障通透性升高,特别是对小分子物质,如甘露醇等,而脆弱类杆菌、乳酸杆菌则有下调肠黏膜通透性作用［2］。肠黏膜机械屏障主要由肠上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接和上皮基底膜及上皮表面的菌膜组成。乳酸杆菌作为一种重要的原籍菌,能通过与肠上皮表面特异性的受体结合,有序地定植在肠上皮表面,构成有层次的厌氧菌菌膜,并与其他厌氧菌一起构成膜菌群。它们一方面起占位性保护作用,保护肠黏膜免受其他病原菌的粘附与入侵;另一方面通过产生有机酸、过氧化氢等其他物质抑制病原菌的粘附、生长和繁殖,从而发挥屏障效应。大多数乳酸杆菌的粘附是借助于蛋白酶敏感机制或脂质磷壁酸。但研究显示,植物乳酸杆菌299株是通过表达甘露糖特异性粘附素而与宿主肠上皮发生粘附的［3］。另外,乳酸杆菌还能促进损伤的肠黏膜上皮修复,防止致病菌在肠上皮细胞间移位。本研究添加微生态制剂肠内营养组患者发生肠道菌群失调例数明显低于其他三组，同时术后感染的内毒素及CRP水平也较其他三组为低，表明在EN制剂中加入微生态制剂能有效降低菌群失调患者比例，从而降低患者感染几率。另外其他研究表明双歧杆菌也可直接抑制多种病原菌［4,5］，但术后直接添加入EN中目前尚少应用。人体正常肠黏膜具有免疫屏障，即分泌型IgA（S IgA）的抗细菌粘附功能和上皮内淋巴细胞的免疫监视作用。S IgA能够中和毒素、病毒和酶等生物活性抗原,具有广泛的保护作用,但其主要作用是阻止细菌对肠上皮细胞表面的吸附［6］。研究表明，某些乳酸杆菌具有较强的促进机体产生免疫球蛋白的能力［7］。本研究虽没有对S IgA作出定量测定，但通过对各组患者手术前后外周血淋巴细胞计数及TNF水平测定表明术后使用添加微生态制剂肠内营养短期有增强患者机体免疫力的作用。

　　4　结论

　　通过本研究结果表明，消化道肿瘤患者围手术期肠道的微生态调整应该充分引起重视，应进一步加强对于肠道黏膜屏障保护的多种措施的应用，在早期肠内营养的实施过程中，应适当补给益生元或合生元,以降低感染相关并发症的发生,提高临床治效果。

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　　［1］李兰娟.感染微生态学［M］.北京:人民卫生出版社,2002：221.

　　［2］GarciaLafuente A,Antolin M,Guarner F,et al.Modulation of colonic barrier function by the composition of the commensal flora in the rat ［J］.Gut,2001,48(4):503507.

　　［3］Adlerberth I,Ahme S,Johansson ML,et al.A mannosespecific adherence mechanism in Lactobacillus plantarun conferring binding to the human colonic cell line HT29［J］.Appl Environ Microbiol，1996，62:22442251.

　　［4］王新,周昱,杨彦民,等.丽珠肠乐直肠癌术后肠道菌群失调临床疗效观察［J］.微生态学杂志，1997,9(4):4043.

　　［5］陈智,郝秀原,武书胜,等.双歧杆菌制剂对急性重症胰腺火感染的治疗作用［J］.中国微生态学杂志，2002,14(4):209211.

　　［6］Cano PG,Perdigon G.Probiotics induce resistance to enteropathogens in a renourished mouse model［J］.J Dairy Res,2003，70:433440.

　　［7］Solispereyra B,Aattouri D,Lemonnier D.Role of food in the stimulation of cytokine production［J］.Am J Clin Nutr，1997，66:521525.