应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折体会

【关键词】  股骨骨折;交锁髓内钉；体会

　　［摘　要］ 目的：使用逆行交锁髓内钉股骨远端骨折的临床经验。方法：应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折26例,均行有限切口复位,骨缺损者Ⅰ期植骨。术后早期持续被动运动(CPM)进行功能锻炼。结果：经CPM锻炼2周,均能无负重主动屈膝90°以上。随访6个月～26个月,平均12.5个月。术后骨折全部愈合,平均愈合时间4.6个月(3个月～6个月)。按Kolmert评定标准,优10例,良9例,可3例,优良率88.5%。结论：采用逆行交锁髓内钉内固定术治疗股骨远端Ａ、C1、C2型骨折,具有创伤小、固定牢固、骨愈合率高、膝关节能够早期活动的优点,是一种良好的治疗方法。

　　［关键词］ 股骨骨折;交锁髓内钉；体会

　　随着、机械的,高能量损伤日趋增多,股骨远端骨折已不少见。由于其特殊的解剖位置及解剖特点(皮质薄、骨质疏松和髓腔宽),多数合并下端粉碎,选择内固定困难,是创伤骨科中最难治疗的骨折之一［1］。我院自1999年8月以来,采用逆行交锁髓内钉技术治疗股骨远端骨折26例,取得满意的疗效,报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　本组26例,男18例,女8例;年龄24岁～72岁,平均46.5岁。左侧16例,右侧10例。致伤原因:车祸18例,高处坠落伤6例,重物砸伤2例。骨折类型按AO分类［2］:Ａ1型12例,Ａ2型6例,Ａ3型4例,Ｃ1型2例,Ｃ2型2例。新鲜骨折25例,陈旧骨折1例。闭合骨折24例,开放骨折2例。

　　1.2　手术方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　均在Ｃ形臂Ｘ线透视机下行有限切口切开复位、逆行交锁髓内钉内固定术。硬膜外或全麻成功后仰卧位,屈膝40°～60°,膝前或外侧切口,切开髌骨内侧或外侧关节囊进入膝关节,髌骨向侧方翻转。如为髁间骨折Ｃ1、Ｃ2型,解剖复位髁间骨折后,再用克氏针或螺丝钉固定,使之成为髁上骨折。但需保留足够的空间,使髓内钉顺利通过。暴露髁间窝,确定进钉点(后交叉韧带起点前2 mm)钻孔,Ｃ形臂Ｘ线透视机下骨折复位,将导针从髁间窝钻孔部位处插入通过骨折部位进入股骨近侧髓腔,然后沿导针逐步扩髓。选用小于扩髓锉1 mm的合适长度股骨髁上髓内钉(intramedullary supracondylar,IMSC)与瞄准器安装在一起,插入髓腔直至钉尾在关节面下3 mm,先锁定远端2枚交锁螺钉,再锁定近端2枚交锁螺钉,拆除瞄准器。如骨折粉碎、骨缺损者常规行自体髂骨植骨。冲洗关节腔,防止关节游离体形成。置负压引流,逐层缝合切口。

　　1.3　术后处理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　术后一般不用外固定,术后3 d行持续被动运动(constant passive movement,CPM)进行膝关节功能锻炼。对于Ａ型骨折术后前6周内可应用自体红骨髓局部注射(每周1次)以促进骨折愈合。术后3周鼓励患者扶拐不负重行走。根据骨折类型、骨折复位的质量和Ｘ线随访结果及患者的年龄、合作的情况决定开始负重时间,一般12周后开始练习负重行走。

　　2　结果

　　本组病例均获随访,随访时间6个月～26个月,平均12.5个月。26例骨折均愈合,愈合时间为3个月～6个月,平均愈合时间为4.6个月。膝关节活动范围90°～120°,正常行走和上下楼梯时无疼痛。按Kolmert评定标准［3］,本组优14例,良9例,可3例,优良率88.5%。无切口感染、断钉及骨不愈合发生。

　　3　讨论

　　3.1　手术适应证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　股骨远端骨折多为高能量损伤。由于损伤严重,骨折多为粉碎性,较为困难。Patterson等［4］报告17例逆行髓内钉病例中,有8例合并股骨颈骨折,5例合并股骨髁部骨折。随着髓内钉技术的,对于股骨远端骨折的治疗提出了一个新的方法逆行交锁髓内钉内固定术。据Helfet等［5］报道,逆行交锁髓内钉内固定术在治疗Ａ型和Ｃ1、Ｃ2型骨折时具有创伤小、暴露好、复位精确等优点,而对于股骨远端Ｂ型及Ｃ3型骨折不宜使用。因此术前应常规摄股骨正侧位Ｘ线片。必要时CT检查,并仔细阅片以明确骨折类型。同时该钉也适用于股骨远端骨折不愈合(本组1例陈旧性骨折为其他方法治疗致骨不愈合)及畸形愈合的矫正治疗。

　　3.2　术中要点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　对于Ｃ型骨折确保关节面的解剖复位,髁间骨折应用拉力螺钉固定时,要严密设计螺钉的位置,以不妨碍打入髓内钉。进钉点应位于后交叉韧带起点前2 mm,两髁中央髁间窝处,不宜偏内或偏外。钉尾应打入关节面下2 mm～3 mm,以避免膝关节过屈活动时撞击髌骨导致疼痛。报告股骨远端骨折的不愈合率达20．０%,Iannacone等［6］报告的不愈合率是9.8%,延迟愈合率12.2%。术中发现骨折端粉碎、缺损者主张一期植骨,以促进骨折愈合。骨折复位要采取有限切开,不宜过多剥离骨膜,避免骨折不愈合。

　　3.3　术后康复　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　由于骨折及手术对伸膝装置的损伤,术后应尽早行CPM功能锻炼,一般术后3 d即可应用。术后3周拄双拐练习不负重行走。术后6～8周逐步负重锻炼,12周后练习负重行走。其间每隔4周～6周复查Ｘ线片。对于Ａ型骨折术后前6周内,骨折端也可注入自体红骨髓以促进骨痂生长,每周1次,根据骨折粉碎、缺损的程度及复位情况决定应注入的次数,一般不超过4次。术后1.5 a～2 a可取出IMSC。经过临床应用和随访,我们认为逆行交锁髓内钉用于治疗股骨远端AO分类的Ａ型及部分Ｃ1、Ｃ2型骨折具有手术简便、创伤小、暴露好、固定可靠等优点。Lucas等［7］报告的34例股骨髁上骨折采用逆行髓内钉治疗的患者均获得良好疗效。术中要解剖复位关节内骨折,有限切开复位骨折。术后早期行CPM功能锻炼,可恢复关节功能。术中植骨、术后应用自体红骨髓骨折部位注射,可促进愈合。故逆行交锁髓内钉作为治疗股骨远端骨折的一种有效固定方法,值得推广应用。

　　文献:

　　［1］Shancheraghi H,Doroodchi HR.Suprac ondylarfractures of the femur:closedoropenreduction［Ｊ］.JT rauma,1993,34(4):499.

　　［2］荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1995：102103.

　　［3］Kolmert L,Wulff K.Epidemiologyandtre atment of distalfemor alfractureinadults［Ｊ］.Actaorthop Scand,1982,53(6):952.

　　［4］Patterson BM,Chi PRoutt JrML,Benirschke SK,et al.Retrograde nailing of femoralshaftfracture［Ｊ］.ＪＴ rauma,1995,38(1):3843.

　　［5］Helfet D,Lorich DG,Retrogradeintramedullarynailing of Supra condylar femoral fracture［Ｊ］.Clinorthop,1998,350(5):8084.

　　［6］I annacone WM,Bennett FS,Delong WGJR,et al.Initialexperience with the treatment of supracondy larfemoral fractures using the supracondylar in tramedullarynail:apreliminaryreport［J］.J Or thop,1994,8(4):322327.

　　［7］Lucas SE,Seligson D,Henry SL.Intramedullarysupracondylarnailing of femoralfractures［J］.Clin Orthop,1993,296(11):200206