盆腔外照加铱源腔内治疗宫颈癌135例临床分析
作者：丁云霞，王永刚，刘跃，陈宏
【关键词】 宫颈癌
［摘要］ 目的：研究全盆腔外照后加192Ir腔内宫颈癌的疗效及对直肠膀胱的影响。方法：对135例首治宫颈癌患者采用先全盆腔外照3 000 cGy~4 000 cGy；然后行中央铅挡外照射1 600 cGy~2 000 cGy，并同时行腔内放疗：A点剂量500 cGy/次~700 cGy/次、2次/周，A点总剂量为2 800 cGy~3 600 cGy。结果：近期有效率为100%；1 a、3 a生存率分别为94.82%及85.53%；1 a及3 a放射性直肠炎发生率为8.15%、9.86%；1 a及3 a放射性膀胱炎发生率为2.96%、4.23%。结论：先全盆腔外照一定剂量后再加192Ir放射源腔内治疗宫颈癌具有很好的疗效。治疗方法得当可以减少放射性直肠炎及膀胱炎的发生率。
［关键词］ 宫颈癌；放射治疗；192Ir；放射性直肠炎；放射性膀胱炎
Trial of External Radiotherapy and192Ir Brachytherapy in Cervical Cancer
Abstract：Objective To evaluate the efficacy and complications of rectum and bladder,using external radiotherapy and brachytherapy for patiens with cervical carcinoma.Methods From February 1998 to December 2003，135 patients diagnosed with uterine cervical cancer (5Ⅰb，28Ⅱa，59Ⅱb，30Ⅲa，9Ⅲb,4Ⅳa),who underwent external radiation with between five and seven courses of highdose rate intracavitary brachytherapy(HDRICB) and a minimum of 1 year of followup were analyzed.Treatment consisted of irradiation of whole pelvis with 30 Gy~40 Gy consisting of 1522 fractions,with the dose boosted to 46 Gy~60 Gy(with central shielding) for bilateral parametrial disease.HDRICB was performed using and192Ir remote after loading technique at 1/2week intervals.The standard prescribed dose for each course of HDRICB was 5 Gy～7 Gy to point A. Total prescribed point A doses(external beam radiotherapy+ HDRICB ) ranged from 60 to 80 Gy.Results 1year and 3year survival rates were 94.82% and 85.53%. The rates of 1year and 3year complication for the rectum were 8.15% and 9.86%.The rates of 1year and 3year complication for the bladder were 2.96% and 4.23%.Conclusions The external radiotherapy and 192Ir brachytherapy for patiens with cervical carcinoma could achieve satisfactory disease control.This irradiation is optimized may decrease the incidence of rectal and bladder complications.
Key words：Cervical cancer；Intracavitary irradiation；192Ir； late complication of rectum；Late complication of bladder
放射治疗对宫颈癌是一种很有效的治疗方法，掌握好放疗方法及剂量控制，可提高治愈率、减少放射性直肠炎及膀胱炎并发症的发生率。用直线加速器（15MVX）与放射性192Ir高剂量率后装机治疗宫颈癌时，采用何种放疗法及剂量如何控制才能得到很好的治疗效果又能尽量减少直肠及膀胱并发症的产生？1998年2月至2003年12月，对135例首治宫颈癌患者采用先全盆腔外照后再行腔内治疗法进行治疗，取得了很好的治疗效果，直肠及膀胱的晚期并发症发生率较低，现将本组病例的具体放疗法、剂量及疗效、并发症情况介绍如下。
1材料和方法
1.1临床资料 135例首治宫颈癌平均年龄46.8岁(24岁~77岁)，其中1例未生育。临床分期及分型：按FIGO分期：Ⅰa期0例，Ⅰb期5例，Ⅱa期28例，Ⅱb期59例，Ⅲa期30例，Ⅲb例9例，Ⅳa期4例。分型:菜花型69例，结节型33例，溃疡型20例，糜烂型13例。病理分类:鳞癌109例（80.74%），腺癌：23例（17.04%），腺鳞癌3例（2.22%）。
1.2治疗方法 先全盆腔外照后，再行腔内放疗及盆腔中央铅挡外照。全盆腔野设计及外照：照射野上界于第四腰椎下缘，下界至耻骨联合上缘下5 cm~6 cm，外侧界至真骨盆外1 cm~2 cm，面积约为(14 cm~16 cm)×(16 cm~19 cm)。照射野的四个角铅挡（目的为尽量减少肠道及盆骨的照射），大小为角的相邻两条边各挡去3.5 cm~4.5 cm。其照射剂量：180 cGy/d~200 cGy/d，5次/周，总量为3 000 cGy~4 000 cGy。
全盆腔中央铅挡野设计: 野的大小同全盆腔野， 中央铅挡宽度:前野4 cm、后野5 cm；铅挡的长度：从野的下界往上11 cm~12 cm（靠髂总淋巴结处未铅挡）。180 cGy/d~200 cGy/d，3次/周（腔内放疗的当天停止外照），总量为1 600 cGy~2 000 cGy。
腔内治疗：腔内治疗2次/周。宫颈肿瘤较大时，需用阴道施容器行消除肿瘤剂量照射，每次采用阴道施源器，源旁1 cm剂量1 000 cGy/次（相当于宫颈肿瘤表面的剂量），共1次~3次，此剂量不计入A点剂量（192Ir的γ射线能量平均为0.38 Mev，穿透力较弱，实际至A点的剂量很少，故未计入）。宫腔与阴道的腔内治疗交替进行，宫腔管腔内治疗的A点剂量：500 cGy/次~700 cGy/次。在单纯行宫腔管治疗时，每次的剂量适当减少为500 cGy/次~600 cGy/次。腔内治疗的A点总量2 800 cGy~3 600 cGy；腔内治疗的总数为5次~7次。对于放置宫腔管困难者，宫腔管放置深度不够时采用靠宫腔管顶端的剂量曲线膨大的方式解决。
通过外照射盆腔B点总量达4 600 cGy~6 000 cGy；A点总量（腔内治疗剂量+全盆外照剂量）为6 000 cGy~8 000 cGy。一般临床分期晚、宫颈肿瘤肿块大者，放疗剂量偏高。放疗平均总时间为8周(7.5周~9周)。
2结果
2.1放疗的近期反应 在放疗期间及结束时直肠及膀胱放射反应的发生率：直肠反应为19.26%（26/135）；膀胱反应为8.15%（11/135）。放疗期间因腹泻暂停放疗的比率为6.67%（9/135）。
2.2生存率 135例患者近期有效率达100%。全部患者治疗后满1 a，其中76例满3 a；1 a随访率100%；3 a随访71例，失访5例(按死亡)，随访率93.42%。1 a及3 a生存率为94.82%（128/135）及85.53%（65/76）。
2.3盆腔局控率 1 a及3 a盆腔局部控制率分别为89.63%（121/135）和84.21%（64/76）。
2.4直肠及膀胱晚期并发症 治疗满1 a的直肠及膀胱晚期并发症分别为8.15%（11/135），2.96%（4/135）。治疗满3 a的直肠及膀胱晚期并发症分别为9.86%（7/71），4.23%（3/71）。其中患糖尿病或高血压者有6例。无直肠阴道瘘及直肠膀胱瘘发生。放射性直肠炎者的腔内治疗A点剂量≥3 200 cGy、全盆腔外照≥ 3 400 cGy；放射性膀胱炎腔内治疗A点剂量≥ 3 400 cGy、全盆腔外照≥3 600 cGy。放射性直肠炎及膀胱炎均为轻、中度，无一例重度反应者。直肠并发症者的A点总量≥6 600 cGy。膀胱并发症者的A点总量≥7 000 cGy。
3讨论
宫颈癌的放射治疗提倡个性化治疗方案，本组患者的治疗既采用个性化的治疗。根据患者的临床分期、宫颈肿瘤的大小及体质的情况，分别采用不同的全盆腔外照剂量、阴道腔内照射剂量及宫腔内的照射剂量。
先全盆腔外照可以均匀照射宫颈、阴道和盆腔内淋巴引流区域，杀灭照射野内亚临床侵犯灶，缩小宫颈肿瘤的体积、恢复正常的局部解剖位置，便于阴道及宫腔内顺利进行，增进腔内照射的效果。在行全盆腔放疗时，对于年长、体弱患者每次的照射剂量为180 cGy，而对于身体较好者外照射每次剂量200 cGy。另外全盆腔照射野的四个角用铅挡后使得收受照射的肠道面积减少，有利于减少肠道的放疗反应，但对宫颈癌淋巴引流区域的淋巴结照射并无影响。这样既可以保证放疗效果，又能尽量减少因重度腹泻而引起放疗暂停、延长治疗时间、影响治疗效果。本组病例全盆腔野照射后，在行中央铅挡时，将照射野上部髂总淋巴结区域留出，使此处的淋巴结受到足够的照射剂量达到预防的目的。本组患者因腹泻而引起放疗暂停的比率仅为6.67%，说明选择合理的盆腔野设计及每次的照射剂量可以减少盆腔外照引起的腹泻，尽量避免延长放疗的时间。
本组患者的近期有效率达100%；总的1 a、3 a的生存率分别为94.82%及85.53%；1 a及3 a盆腔局部控制率分别达89.63%，82.90%；治疗满1 a的直肠及膀胱晚期并发症分别为：8.15%，2.96%；治疗满3 a的直肠及膀胱晚期并发症分别为：9.86%，4.23%；放射性直肠炎及膀胱炎均为轻、中度，无直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘发生；根据本文中的临床资料说明其治疗的疗效很好、并发症的发生率低。国内报道未先行全盆腔外照，腔内外放疗同时进行的A点总量≥50 Gy(500 cGy/次，2次/周)时直肠炎及膀胱炎发生率明显增加［1，2］。日本［3］曾报道未先行盆腔外照的宫颈癌根治性放疗，腔内治疗的A点总量为5 200 cGy～6 000 cGy（2次/周，6 Gy/次），3 a及5 a直肠炎发病率高达33%及38%。说明A点剂量单纯来自于腔内照射会使直肠及膀胱的受照剂量很高，从而造成放射性直肠炎及膀胱炎发生率增加。有研究认为:腔内放疗时宫颈口外侧2 cm处的剂量可达实际A点的1.7倍~8倍［3］，直肠或膀胱的实际受量常常超过A点所受剂量。A点剂量来自于体外与腔内治疗时，有助于治疗体积内的剂量分布趋向合理，克服A点剂量单独来源于腔内放疗极不均匀的缺点；还可减少直肠膀胱受高剂量内照射所致并发症的产生。全盆腔外照后可减少腔内治疗剂量，腔内治疗主要是对宫颈肿瘤组织的补量或加量照射，尽量杀死原发灶肿瘤细胞。
日本［4］曾报道认为全盆外照2 000 cGy~4 000 cGy后，腔内治疗A点剂量达22 Gy时，局控率可达50%；A点剂量27 Gy时，局控率90%；而A点剂量达35 Gy时，局控率无明显提高，并发症却达50%。
说明宫颈癌的局控率随腔内治疗剂量增高而提高，当达一定剂量时局控率不再提高而并发症明显增加。本文中并发直肠炎者的A点总剂量≥6 600 cGy，并发膀胱炎者A点总剂量≥ 7 000 cGy，说明对宫颈肿瘤组织消退慢的患者特别需注意控制总的放疗剂量，当A 点剂量≥6 000 cGy时尤其要小心。
现腔内治疗多采用高剂量率后装机，其照射时间短，细胞致死性损伤的再修复很少以及没有明显的再增殖，增加了细胞杀灭效应； 但每次剂量高可以造成相对较重的正常组织晚期损伤。适当增加分割次数，减少每次剂量，可使正常组织在治疗间期得到修复；分割期间肿瘤不断消退，能更有效地发挥剂量分布与距离平方成反比的特点。本文腔内治疗为2次/周，500 cGy/次~700 cGy/次，每周的A点剂量不超过1 200 cGy。国外平均全盆腔外照4 000 cGy，腔内治疗2 800 cGy(700 cGy/次、1次/周)［5］，其治疗效果及直肠膀胱并发症与本文相似。
国内的多篇文章报道［6，7］先全盆腔外照后配合高剂量率192Ir腔内治疗宫颈癌的疗效很好、直肠及膀胱的并发症发生率较低。1998年国外报道［8］217例宫颈癌外照4 000 cGy/20次(或3 960 cGy/22次)，192Ir腔内治疗500 cGy/次，2次/周，A点总剂量3 000 cGy~3 500 cGy；晚期并发症很低（直肠炎2%，膀胱炎1%）。说明增加腔内治疗的次数，减少分次剂量可减少直肠及膀胱的晚期并发症。本文的结果亦说明此种的治疗法具有很好的治疗效果及较低的直肠及膀胱的晚期并发症。192Ir的γ射线能量平均为0.38 MeV，其能量较低，穿透力较弱。60Co的γ射线能量为1.25 MeV，其穿透力较强，对宫颈周围正常组织的影响较大。从理论上说，在行腔内治疗时，192Ir的γ射线能量低对宫颈周围的正常组织比60Co具有更好的保护作用。
根据本文宫颈癌腔内外放疗的临床结果，认为对宫颈癌的放疗需采用先盆腔外照后再行腔内治疗，盆腔外照的剂量需占A点总量的1/2~2/3；腔内治疗的分割次数最好为2次/周，每次剂量最好不超过700 cGy，以500 cGy~600 cGy为宜；放射源宜选择192Ir。
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