椎体间内固定钉在胸腰椎前路手术中的应用

【关键词】  ,脊柱外伤；脊髓损伤；椎体间内固定钉

　　［关键词］ 脊柱外伤；脊髓损伤；椎体间内固定钉

　　我们在脊柱外伤早期椎管前方减压和复位作内固定术45例，在脊柱结核彻底病灶清除术的同时作内固定矫正后突畸形10例。经6个月～36个月随访，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院于1998年12月至2002年9月行胸腰椎椎体钉内固定术55例。其中男性40例，女性15例。年龄17岁～56岁，平均年龄34．5岁。

　　1.2  手术途径  经胸16例，经胸腹膜后经31例，肾切口8例，做椎管前方减压或彻底病灶清除术、后椎间融合与固定术，固定范围：固定相邻两节椎骨者1例，固定三节椎骨者45例，固定四节椎骨者9例。植骨本源：本组55例中，胸段及胸腰段的43例均用切取之肋骨及椎体松质骨，有时加用髂骨，作为植骨材料。所有肋骨切成小切段又劈成前后两片，纵行嵌入椎体间上下骨槽内，通常嵌5块～7块肋骨片，病椎及上下正常椎体前方植入大量松质骨块。腰段12例用髂骨加椎体松质骨植骨。术中输血量400 ml～1 460 ml，平均输血量586 ml。全组病例术后伤口一期愈合，无深部感染及并发症。

　　2  结果

　　已获得6个月～36个月随访照片资料的51例，均已发生椎体间骨性愈合。椎体钉未见断裂、退出及形变。固定位置不满意者3例，是因为椎体钉过长(缺乏适宜长度的椎体钉)，打入点靠近了上椎体的上缘线及下椎体的下缘线，没有得到较多松质骨的支撑，术后3个月复查，发现有畸形矫正度的部分丧失，以下分述脊述骨折与结核的早期疗效。

　　2.1  脊柱骨折脱位并脊髓损伤  45例，伤后在1个月内(2 d～23 d)手术者36例，脊柱后突畸形(Cobb法测量)在术前平均33．5°，术后为10°矫正23．5°。其中6例为平移型骨折，椎体向前后完全错位，移位达30 mm～70 mm，经术前与术中手法牵引复位后用椎体钉固定与植骨融合术。随访6个月～35个月的34例患者中，其中全瘫12例(神经功能按Frankel法分级)，无神经功能的恢复。不全瘫中有1级、2级、3级、4级神经功能的恢复分别为4例、3例、2例、13例。伤后在1个月以上手术者9例，同时合并有胸部及颅脑伤，最长时间为135 d 1例，40 d～86 d者8例。脊柱后突畸形在术前平均为34．5°，术后18．5°，矫正16°。其手术目的主要是硬脊膜前方减压，固定与植骨融合，获得6个月～31个月随访者8例，其中4例有2级以上神经功能恢复，4例无恢复，外伤性截瘫的病例中均无褥疮、肺部及尿路感染等并发症。

　　2.2  脊柱结核诊断  脊柱结核10例中胸椎4例，腰椎6例，其中8例冷脓肿形成，6例伴有下肢神经功能的部分障碍，肌力在2级～3级。脊柱后突畸形并行椎体间固定与植骨融合术。获随访8个月～30个月照片资料的9例，椎体钉位置正常，椎体间已达骨性融合。另1例女性患者术后8个月来院复查，发现已妊娠6个月(建议引产)，经X光照片检查椎体钉位置正常，病变椎骨无后突畸形加重，椎体间骨性愈合良好。伴不同程度截瘫的6例术后神经功能均恢复正常，腰背痛减轻至消失，大部分患者已恢复日常生活与工作能力。

　　3  讨论

　　3.1  脊柱骨折并脊髓损伤  比较常见，过去20 a我院收治的脊柱骨折与脱位并截瘫420例患者中，88％的患者接受体位复位，12％的患者采用后路途径行椎管后方减压脊柱钢板螺丝栓固定以及骨水泥加钢丝固定术。对255例脊柱结核的，在具备手术指征的患者常规采用经胸膜外或腹膜后途经病灶清除与二期植骨融合术。目前越来越多的学者认为脊柱损伤与结核常常累及脊柱的前柱与中柱，椎管前方受压机会较多，而后路途径不能彻底解除脊髓前方的压迫而达到减压目的，同时还加重了脊柱的不稳定，加重了瘫痪及后突畸形与慢性腰背痛。近3年来我院应用椎体钉于胸腰椎前路手术，可获得一次性彻底减压、病灶清除、植骨、内固定与矫正后突畸形。在我们地区脊柱疾患的治疗中，椎体钉为一种理想的内固定器。

　　3.2  适应证  椎体钉的适应证较广泛，如脊柱骨折、结核与良性肿瘤等证破坏一个或二个椎体的病变，术前须作充分准备，严格手术操作，5 cm长的椎体钉在临床上比较常用。本组55例中有44例使用5 cm长的椎体钉，占80％。

　　3.3  控制性低血压减少出血量  为减少术中出血量，初期曾在麻醉师的配合下进行了6例控制性低血压，可减少出血量。以后由于手术熟练程度的提高，在切除病椎时我们通常用1 cm宽的锐利骨平凿切除椎体及上下间盘组织，尚能大块取出，仅残留一薄层骨嵴于椎体后壁易于咬出，可缩短手术时间，减少出血量，我们初期手术失血量为600 ml～800 ml，以后减少到350 ml左右，术中一般输血400 ml～600 ml，3 h～4 h可以完成手术。

　　3.4  椎体钉的稳定性  椎体钉置入后立即重建了脊柱的稳定性，固定节段短，力学效果好，操作简单，有基础的骨科医师经过0.5 a～1 a时严格训练即能掌握。固定可靠，术后可废除外固定支架。本组55例未用任何外固定器材，术后卧床休息2个月～3个月，便于术后护理。住院时间明显缩短，术后平均住院21．5 d。患者容易接受这一治疗，可在市级和县级等基层推广应用。

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　　［2］  饶书城.椎体间内固定钉的临床应用［J］.中体外科杂志，1987，26：397.

　　［3］  梁承忠.108例腰间突出X线诊断分析［J］.中华放射学杂志，1989，23：101.

　　［4］  赵定麟.脊髓损伤晚期病例推管前方减压术［J］.中华骨科杂志，1984，4(1)：1.

　　［5］  吴树春.腰间盘突出症的X线诊断［J］.中华放射学杂志，1991，25(6)：361.

　　［6］  天津医院.临床骨之二(结核)［M］.北京：人民卫生出版社，1974：259.