小剂量芬太尼复合低浓度布比卡因在改良颈丛阻滞中的应用

                             作者：谢少锋，林 楠，郑秀莲，罗燕銮，许华强

【关键词】  芬太尼

   ［摘  要］ 目的：探讨小剂量芬太尼复合低浓度布比卡因用于改良颈丛阻滞，能否提高颈丛阻滞效果，减少心血管副作用。方法：择期甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术患者70例, ASA Ⅰ级~Ⅱ级，随机分为两组，每组35例。两组用改良颈丛阻滞（患侧阻滞深丛,双侧阻滞浅丛），观察组（A组）用0.25%的布比卡因20 ml含芬太尼1 μg/kg;对照组（B组）用0.25%的布比卡因20 ml。两组局麻药均加入地塞米松5 mg。连续监测血压(BP)、心电图(ＥＣＧ)、脉搏、血氧饱和度(ＳpＯ2),记录阻滞起效时间、作用持续时间、麻醉效果、心血管副反应(BP升高、HR增快)情况。结果：研究组阻滞效果达优率高于对照组,感觉阻滞起效时间比对照组缩短,作用时间比对照组延长(Ｐ<0.05) ，研究组中高血压、心动过速的发生率,明显低于对照组(Ｐ<0.05)。结论：应用小剂量芬太尼复合低浓度布比卡因可提高颈丛阻滞效果，减少心血管副作用。

    ［关键词］ 芬太尼；颈丛阻滞；心率；血压

    Application of Lowdose Fentanyl Combined with Bupivacaine in Cervical Plexus Block Anaesthesia

      Abstract：Objective To explore whether lowdose fentanyl combined with bupivacaine may achieve reliable cervical plexus block anesthesia and the influence on heart rate and blood pressure.Methods 70 patients with thyroid adenoma of ASAⅠ～Ⅱ，who were determined to be given subtotal thyroidectomy under cervical plexus block anesthesia were randomized into two groups with 35 each.Group A received 0.25% bupivacaine 20 ml plus lowdose fentanyl (1 μg/kg),and Group B received 0.25% bupivacaine 20 ml alone. Puncture was located at C4 block lateral superficial cervical plexus and bilateral deep cervical plexuses.The changes of heart rates and blood pressure were monitored.The onset time ,duration of sensory block,the quality of analgesia and side effects were recorded.Results The onset of sensory blockade in group A was significantly faster than those in group B (P<0.05), Duration of sensory block was significantly longer in group A than that in group B (P<0.05),the quality of analgesia in group A was better than that in group B (P<0.05).The rate of increases HR and BP more remarkable in group B than those in group A, 9 patients of group B and 2 of group A needed heterothrapy Because of adverse reaction.Conclusions A lowdose fenanyl combination with bupivacaine proviedes better cervical plexus block anesthesia for subtotal thyroidectomy and has less cardiovascular responses than bupivacaine alone.

    Key words：Fentanyl;Cervical plexus block；Heart rate；Blood pressure

    颈丛阻滞因具有操作简单,术中病人保持清醒状态,可观察发音情况,术后恢复快等特点,而常用于甲状腺手术。但颈丛阻滞后血压升高、心率增快发生率较高，且存在镇痛不完善及可致声嘶和呼吸困难，使其应用受到一定限制。本研究应用小剂量芬太尼复合低浓度布比卡因行改良颈丛阻滞，以期提高颈丛阻滞效果，减少心血管副作用。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  择期甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术患者70例,均无明显心肺疾患，ASA I级~Ⅱ级，随机分为两组，每组35例。观察组（A组）男12例，女23例，年龄为(32.5±9.5)岁，体重(56.3±5.6)kg；对照组（B组）男13例，女22例，年龄(33.2±8.4)岁，体重(54.3±6.4)kg。观察组用0.25%的布比卡因20 ml含芬太尼1 μg/kg;对照组用0.25%的布比卡因20 ml。两组局麻药均加入地塞米松5 mg。

    1.2  麻醉方法  术前30 ｍiｎ均肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 ｇ。入室后开放静脉通路。采用改良颈丛阻滞。颈深丛阻滞法：患者平卧，头转向对侧，取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，以左手食指按压C4横突，以7#头皮针自穿刺点垂直进针，在颈前筋膜前方寻找C4横突，若有坚实的骨质感，表示已触及C4横突，回抽无血或脑积液，即可注入局麻药阻滞颈深丛。颈浅丛阻滞法：患者平卧，头转向对侧，抬头使胸锁乳突肌绷紧，取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，以针尖穿过颈阔肌筋膜的突破感为标志，注入局麻药阻滞颈浅丛。患侧阻滞深丛,注药4 ml,双侧阻滞浅丛，浅丛每侧各用药8 ml,总量20 ml。用针刺法测定阻滞范围。一侧注药后观察10 min～15 min,患者无异常再行对侧阻滞,局麻药全部不加肾上腺素。面罩吸氧3 L/min~4 L/min。

    1.3  麻醉监测及  连续监测血压、心电图(ＥＣＧ)、脉搏血氧饱和度(ＳpＯ2),心率超过100次/min为心动过速,超过150次/min使用β受体阻滞药,收缩压超过150 mmHg为高血压,超过160 mmHg时使用降压药。

    1.4  阻滞效果判断标准  优:切皮无反应术中无痛;良:切皮无反应,术中有牵拉不适,需辅助用哌替啶50 mｇ;差:病人有明显不适,牵拉痛严重,追加辅助药仍不满意,需加用其他麻醉方法。

    1.5  统计学处理  所有计量资料以±s表示,采用ｔ检验进行统计学处理,所有计数资料采用χ2检验,Ｐ<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    两组病人年龄、体重、全身情况和手术时间无明显差异。研究组病人感觉阻滞起效时间缩短,阻滞时间延长,与对照组病人差异存在显著性(Ｐ<0.05)。研究组病人阻滞效果达优率高于对照组,两组间差异亦存在显著性(Ｐ<0.05),见表1。两组发生声嘶各1例, 均在30 min内恢复正常，两组均无呼吸困难及药物中毒。两组对心血管系统的影响及治疗用药情况见表2。

    表1  两组病人阻滞情况比较(略)注：两组相比:*Ｐ<0.05,**Ｐ<0.01。

    3  讨论

    本研究结果表明,两种阻滞液均能满足手术要求,但达优率研究组高于对照组,同时感觉阻滞起效时间研究比对照组缩短,作用时间研究组比对照组延长。研究组神经阻滞的质量得到改善。我们认为神经阻滞质量的提高主要是芬太尼在周围神经中的局部作用。依据：该试验中芬太尼的用量极少，难以达到中枢镇痛作用；镇痛效果仅局限于颈丛阻滞的局部区域内，未阻滞的区域对痛觉的敏感程度与阻滞前无差别；阿片受体存在于中枢神经系统，也分布于周围神经末梢［1］，阿片类药可直接与外周神经纤维上的受体结合而发挥镇痛作用［2］。芬太尼可以发挥局部作用,国外有相关的动物试验［3］和临床研究［4］。近年来，家利用激动剂与受体相结合的原理，采用放射性自显影的方法，了解阿片受体广泛分布于神经系统与某些外周组织中［5］。这为阿片类药物在外周应用提供了依据。本研究与石作俊，石志珍利用吗啡复合布比卡因行颈丛阻滞的效果相似，不同的是芬太尼的副作用小于吗啡。在并发症方面,两组病人声嘶和呼吸困难发生率无差别,而在血压升高和心动过速的发生率差异存在显著性。颈丛阻滞后血压升高、心率增快是其常见并发症,其发生率分别为32.7%、27.5%［6］,此情况对患者非常不利,尤其对高血压、冠心病等患者更为危险。目前多数观点认为是颈动脉窦及颈迷走神经部分或完全被阻滞,交感神经活性增强所致［7］,同时手术刺激,精神过度紧张,以致交感神经兴奋性增高,也是重要因素。本研究结果显示研究组中高血压、心动过速的发生率,明显低于对照组,我们认为主要是由于颈丛阻滞质量的改善,减少了手术刺激所引起的交感神经兴奋性增高所致。另外，芬太尼也可能通过颈部的血管和神经直接吸收，降低颈部神经的兴奋性，缓解或消除颈丛阻滞造成的心血管副反应。局麻药加入地塞米松5 mg能延缓药物的吸收，对防止药物的中毒，延长麻醉时间有一定意义［8］。至于地塞米松延长布比卡因镇痛时效的机制,尚未明确。有人认为［9］:地塞米松分子量大(为516,布比卡因为324),且具有复杂的空间结构,可影响布比卡因的释放与吸收,从而延长其镇痛时间。综上所述，应用小剂量芬太尼复合低浓度布比卡因可提高颈丛阻滞效果，减少心血管副作用。

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    ［3］  Kayser V,Gobeaux D,Lombard MC,et al.Potent and longlast ingantinocice ptineagonist,Fentanyl into the brachial plexus sheath of the rat［J］.Pain,1990.42:215225.

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