60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析

【摘要】  目的：探讨老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治的有关问题。方法：回顾性分析收治的60例老年大肠癌合并肠梗阻患者的外科资料。结果：60例患者,Ⅰ期右伴结肠切除22例,均Ⅰ期吻合,并发肠瘘2例；Ⅰ期左半结肠切除32例,Ⅰ期吻合15例,并发肠瘘2例，单纯性肠造瘘Ⅱ期手术肠切除3例；肿瘤无法切除行肠造瘘或捷径手术6例。围手术期死亡3例，病死率为5.0%。结论:外科手术是大肠癌合并肠梗阻患者的主要治疗方法,年龄的大小不是手术的禁忌证,早期诊断、早期治疗、术前、术后合理处理并发症、选择适当的术式是提高疗效的关键。

【关键词】  大肠癌；肠梗阻；外科治疗

　　我院自1990年11月至2001年11月共收治经手术及病理证实的大肠癌635例，其中并发肠梗阻及肠穿孔者60例(9.4%)，现分析如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  1990年11月至2001年11月共收治经手术及病理证实的大肠癌635例，其中60例并发肠梗阻，年龄35岁～90岁，平均年龄57.6岁。男40例，女20例，男女之比为2∶1。

　　1.2  临床表现  早期多有大便习惯改变，在梗阻症状出现前均有腹胀、腹痛、呕吐、便秘、脓血便及停止排便排气，病程3个月～6个月。

　　1.3  辅助检查  60例均经X线腹部透视及平片发现：低位小肠梗阻16例，均为右半结肠癌引起；单纯结肠梗阻26例；大小肠均有梗阻18例，表现为大肠扩张，小肠有气液面，其中6例膈下有游离气体，系盲肠及乙状结肠穿孔所致。

　　1.4  肿瘤部位及病理类型  60例中盲肠5例，升结肠7例，结肠肝曲9例，横结肠7例，结肠脾曲6例，降结肠8例，乙状结肠11例，直肠7例，其中合并肝转移有3例。腺癌30例（50.0％），黏液腺癌12例（20.0％），乳头状腺癌18例（30％）。Dukesb期20例，C期24例，D期16例。

　　2  治疗与结果
　　
　　60例梗阻性大肠癌入院后行胃肠减压、灌肠、支架置入、全身应用抗生素、纠正水电解质、酸碱失衡等术前处理后即行手术治疗。60例患者,Ⅰ期右伴结肠切除22例,均Ⅰ期吻合,并发肠瘘2例；Ⅰ期左半结肠切除32例,Ⅰ期吻合15例,并发肠瘘2例,单纯性肠造瘘Ⅱ期手术肠切除3例；肿瘤无法切除行肠造瘘或捷径手术6例。围手术期死亡3例，病死率5.0%，随访：术后1个月内死亡2例，2个月～6个月内死亡3例，7个月～12个月死亡4例，1年内病死率为12.5%。5 a存活26例，生存率为43.5%。

　　3  讨论
　　
　　早期大肠癌并发结肠梗阻和小肠梗阻不易区别，尤其是右半结肠癌并发梗阻，多表现为低位小肠梗阻。本组60例中多数有腹痛、腹胀、停止排便排气等低位肠梗阻的典型症状，X线检查均有肠胀气、气液面等阳性发现。故对老年患者，原因不明的低位小肠梗阻，若能排除术后粘连、嵌顿性疝等，则应首先考虑右半结肠癌引起的梗阻。老年人有进行性腹胀、便秘是典型的结肠癌所致肠梗阻，而且右半结肠癌并发梗阻者多伴有贫血。本组有12例(20.0%)Hb在90 g/L以下。钡剂灌肠可确定结肠梗阻的部位及范围，确诊率可达80%以上，腹部平片加钡剂灌肠的确诊率为97%，但临床上钡剂灌肠有可能使不全梗阻转变为完全性肠梗阻，急性梗阻有致肠穿孔的危险。笔者认为只要病情允许，无肠坏死、肠穿孔的证据，可急诊做低压稀钡灌肠，常能显示梗阻部位，并可确定病变性质。大肠癌梗阻为闭袢性肠梗阻，肿瘤多属中晚期，常合并有贫血、低蛋白血症、酸碱平衡失调及水电解质紊乱等并发症。手术是解除梗阻和根治癌肿的唯一方法，而手术方式的选择直接关系到患者的生存时间。诊断一经确定，应积极进行术前准备，纠正并发症，应用抗生素。术前准备时间的长短取决于梗阻引起的临床症状的严重程度，尤其应重视盲肠扩张程度，如腹部平片示盲肠直径接近9 cm，应急诊手术，否则发生结肠穿孔和粪性腹膜炎的可能性较大，处理就较困难，预后则更差。邱成志等［1］报道大肠癌并发梗阻的手术方式尚存在一期切除和分期切除之争，两组手术方式的5 a生存率有明显差别，分别为30％～48％和21％～43％。由于左半结肠肠壁薄，系膜边缘血管为一级血管弓，当肠壁水肿、炎症时易出现局部供血不良，且污染严重，因此传统观点认为急性左半结肠梗阻行一期切除和吻合易发生吻合口漏，手术病死率较高，国内报道吻合口漏发生率为5％～30％［2］。本组60例患者,Ⅰ期右伴结肠切除22例,均Ⅰ期吻合,并发肠瘘2例,Ⅰ期左半结肠切除32例,Ⅰ期吻合15例,并发肠瘘2例,单纯性肠造瘘Ⅱ期手术肠切除3例,肿瘤无法切除行肠造瘘或捷径手术6例，围手术期死亡3例，病死率5.0%，5 a存活26例，生存率为43.5%。本手术的优点是：梗阻与肿瘤一期切除，减少肿瘤扩散的机会；术后恢复快，住院时间短；避免多次手术的痛苦和危险。传统的分期切除手术只适用于肿瘤晚期及近侧结肠极度扩张,血运差且伴有严重休克，全身情况差的病例。笔者认为一期切除吻合仅适合于：患者一般情况较好，主要脏器无明显病变；术前肠道准备充分；手术探查病灶能切除且无远处转移者；腹腔污染不明显；结肠内粪便不多，术中灌肠可清除者；结肠扩张不明显。总之，外科手术是大肠癌合并肠梗阻患者的主要方法，年龄的大小不是手术的禁忌证，早期诊断、早期治疗、术前、术后合理处理并发症、选择适当的术式是提高疗效的关键。

【】
  　　［1］ 邱成志，周志平，洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会［J］.实用医学杂志，1996，4：86.

　　［2］ 殷明.大肠癌致肠梗阻的外科处理［J］.实用外科杂志，2001，21（2）：1332.