肺癌早期影像诊断研究进展

                                   作者：张元军1，魏龙晓1，赵云峰

【关键词】  肺癌；早期影像诊断；综述

　　肺癌是全球最常见，病死率位居首位的恶性肿瘤。肺癌的5 a生存率＜15%，约80%的患者在诊断后1　a内死亡。有研究发现若能及早发现＜3 cm且局限于肺内的肺癌，则综合后5 a生存率达60%［1］。因此，要提高肺癌患者生存期，最好的方法就是早发现早诊断。影像学作为肺癌临床诊断的基本方法一直广为关注，近年在影像诊断方面取得了一系列进展，本文就此做一综述。

　　1  X线胸片在早期诊断中作用
　　
　　传统的X线胸部摄片在肺癌的诊断中发挥了基础性作用，在胸片中早期肺癌主要表现为小肺癌。小肺癌的形状大多呈圆形或椭圆形,当癌肿直径≤2 cm左右时,肿瘤的密度通常是不均匀的,密度较浓处代表癌组织的实变区,较淡的区域为残存的一些尚未被侵占的充气肺组织，在平片上较难与炎性病变鉴别。此时可以根据肿瘤的大小、形状、密度与生长速度结合抗炎治疗后复查,若病变不吸收而且增大,肺癌的可能性很大。据临床X线观察,肿瘤的生长先有密度增加,然后体积增大。各类型肺癌中小细胞未分化癌生长最快,在1个月内胸片上就有明显增大，鳞癌生长较慢,有的可在数年内缓慢地增大。当肿块直径达2 cm~3 cm以后,其生长速度就明显增快。另外，胸片上出现的一些特征性病变例如毛刺、分叶征、血管集中征等表现也可以作为诊断的指标［2］。国内大量的病例统计资料表明,分叶征在83.7%恶性病变中出现，良性病变约25.6%可有分叶征，孤立分叶结节是诊断周围型肺癌的基本征象，其他征象具有补充诊断作用［3］。数字胸片摄影(DR)作为近年X线胸片的改进已经体现出巨大的优越性，数字胸片因操作简单，存储方便，而在肺癌筛查中广为应用，数字胸片对肺癌一些征象的显示优于普通胸片如分叶征，但是对毛刺征、空泡征、空气支气管征、磨玻璃密度等显示与普通胸片之间差距不大［4］。组织结构重叠、窗宽窗位调节、图像放大处理等都能在各个环节上影响数字胸片的诊断准确性，故对于数字摄影的技术条件应该有严格的质量控制。

　　2  胸部CT诊断研究
　　
　　目前CT已经广泛地用做肺部病变的检查或用于筛查，最近，一些新的设备及扫描技术的出现如：螺旋CT(spiral,CT SCT)、高分辨CT(HTERT CT)、低剂量薄层CT(TS—LDCT)等检查手段为肺癌的早期诊断带来希望。螺旋CT扫描时间仅需15 s～30 s，一次屏气即可以完成，其辐射量仅相当于一张普通胸片的剂量，但可准确发现＜2 cm～3 cm的病灶。低剂量螺旋CT(TS—LDCT)可以检出0.6 cm~2 cm小肺癌，这些肿瘤在X线胸片上显示困难。Diederich S等［5］应用TS—LDCT对1 369名，吸烟在400支/年高危人群进行筛查发现了15例肺癌患者，其中14例为I期患者，11例胸部平片无异常发现。TS?LDSCT能够最大的覆盖全肺而不增加患者的放射接触量，作为临床筛查手段而广泛应用于临床。Sone等［6］对年龄在40岁~70岁的5 483名无症状人群(包括吸烟者2 954名和不吸烟者2 529名),采用低剂量螺旋CT每年普查1次，连续3 a，共发现60个肺癌病例，最小者肿块直径6 mm,肿瘤分期为A期。这些肿瘤约2/3在X线胸片上不能显示。HRCT可清晰显示肺部肿块内的支气管相空洞，液化坏死、毛刺、分叶等肿瘤特征性表现［7］。目前，不少学者推荐可以使用胸部CT检查作为肺癌普查手段，尤其对于有胸部孤立结节，暂时不能确诊肺癌患者更应该定期进行检查追踪病变演进。

　　3  MRI与肺癌早期诊断

　　磁共振由于其独特的成像特点，除反映病变形态学特征外，还可在一定程度上反映受检组织的病理生特征。T1WI可较好地显示解剖关系，而T2WI则可更好地区分病变的病理情况。MRI用于肺部疾病检查时无需对比剂即可获得良好的血管成像，具有较好的软组织分辨率，能够多方位无衰减的观察肿块的形态和比邻关系［8］。对于中央型肺癌，MRI可更易发现肺门肿块和远处的肺实变。在T2WI上，肺实变常较肺门肿块信号高，而非阻塞性肺萎陷则常是低信号。MRI对于周围型肺癌的诊断仍主要依据病灶的形态学改变。MRI能分辨出支气管肺癌常具有的肿块分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征，并显示肿瘤内部的变化，如坏死液化、空洞等［9］。但由于MRI图像质量易受呼吸和心搏的影响，加之肺本身质子密度低，信号较低，故对肺实质部检查较多使用一些新的检查序列，如减少呼吸运动伪影的呼吸触发相位编码技术(respiratory一ordered phase encoding)、心电门控技术(cardiac gating)、流动补偿技术(flow compensation)，减少血流相关信号的空间预饱和技术(spatial presaturation)及缩短成像时间的快速自旋回波(FSE)、快速梯度回波(FGRE)、平面回波(EPI)等技术，这些技术的应用有效的提升了MRI在胸部肿瘤诊断方面的敏感性［10，11］。另外，呼吸期的动态电影MRI(breathing dynamic cine MRI，BDCMRI)在评价肺部肿块的自由活动度及肺癌的胸壁侵犯方面颇具特效。

　　4  PET扫描诊断研究
　　
　　正发射机断层扫描仪(Postiron Emission Tomography,PET?CT)是近年肿瘤影像学的重大进展。PET在肿瘤诊断中的应用占其总用途的85%左右［12］。其利用F18标记二磷酸果糖(FDG)在恶变细胞中过度蓄积而提供局部组织代谢信息，浓聚灶采用感兴趣区(ROI)勾划边缘,计算机自动计算标准摄取值(SUV)，显像剂采用18?氟?2脱氧葡萄糖(18?F?2?FDG)。研究发现PET?CT的阴性预测值很高，该检查阴性呈阴性的病变往往为良性［13］，在临床无法确定，或者患者本人不愿意进行有创检查时，PET往往被看作无创检查的最后手段。PET?CT不光可以提供肺部病变情况，更重要是可以提供全身是否有肿瘤转移，以及转移部位和程度［14］。现阶段众多学者已经倾向于使用该检查进行肺癌及其他肿瘤分期，用于指导临床和预后。

　　5  各种影像学检查的互补作用
　　
　　在胸部疾病诊断中各种影像相互印证、互相补充以增加影像信息，无疑可提高影像诊断效价。胸片简单易行是胸部疾病影像诊断的基础，胸片对于较常见的基本影像,如肺内球形病灶、肺段、肺叶阴影、肺门肿块、纵隔肿块的显示具有重要价值［15］。应当指出确定这些基本影像除胸部正位片外，胸部侧位片不可缺少。CT作为疑似肺癌的首选检查已经成为临床共识，对于肺内孤立的直径2 cm以下的小球形病灶,应当增加薄层扫描［16］，或者选择HRCT、TS?LDCT等新检查方法。另外选择造影增强扫描也是确定诊断必不可少的手段。根据磁共振优点，在CT检查基础上补充磁共振检查可提高胸部疑难疾病诊断水平，利用磁共振的高组织分辨率和流空效应对诊断如：血管性病变、肿块内血管成分多和囊性病变内出血具有独特价值。PET?CT作为无创检查的重要手段可以根据患者具体情况合理应用，但是其检查费用高昂，并非每一个患者都有必要和承受的起的。同样也有假阳性和假阴性结果，是否选择，应慎重为好。总之，肺癌影像学研究已经取得了突飞猛进的，合理使用各种检查手段可以解决临床大部分诊断，发现早期患者，提供治疗依据。但是各种影像学检查均属于临床诊断，最终还是要靠病理诊断确证。因而，要客观评价各种检查手段的价值和合理性，选择影像检查针对性不强、影像检查技术的缺欠都会影响影像诊断的可靠性，除了徒然增加患者的负担，误诊抑或漏诊肺癌的结果是可怕的。

【】
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