Sky膨胀型骨扩张器在骨质疏松性椎体压缩骨折后凸成形中的初步临床应用

                        作者：王桂春，陆建忠，李秋实，朱孔瑞   

【摘要】  目的：探讨Sky骨扩张器经皮椎体后凸成形术骨质疏松性椎体压缩骨折的近期临床疗效。方法：对18例24个椎体的骨质疏松性压缩骨折患者，应用Sky骨扩张器进行经皮椎体后凸成形治疗，观察患者术前、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)，测量手术前后各病椎椎体前缘、后缘高度，进行比较和统计学分析。结果：24个椎体均为单侧经椎弓根穿刺成功完成手术，失血量平均每例约15 ml，每个椎体平均手术时间47 min，每个椎体注入骨水泥(4.2±0．8)ml，分布均超过中线。2例骨水泥外漏为沿针道返流，但无临床症状。所有患者疼痛缓解，VAS评分术前(8．2±1．6)分，术后3天(3．1±2．3)分；随访5个月～23个月，随访VAS(2．7±2．8)分(P＜0．01)。伤椎前缘平均高度术前17．35 mm，术后20．05 mm(P<0.01);伤椎后缘平均高度木前22．78 mm，术后23．49 mm(P＜0．05)。结论：Sky骨扩张器是经皮脊柱后凸成形术的新型器械，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的安全、有效的微创治疗方法。

【关键词】  经皮椎体后凸成形术；骨质疏松；骨折

　　Preliminary Clinical Practice of Sky Bone Expander System in the Treatment Osteoporotic Vertebrae Compression Fracture

　　Abstract: Objective The aim Of this study was to determine the efficacy of“sky?bone expander”kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebrae compresslon fracture． Methods 18 cases(24 Vertbraes) of osteoporotic vertebrae compression fractures underwent percutaneous kyplasty with sky bone expander system．Patients were evaluated with Visual Analogue Scale(VAS)．The anterior height，posterior height of the vertebrae body were measured preoperatively and postoperatively All date was send to paired?samples T test．Results 24 vertebraes were successfully experiented the procedure using unipedicle technique．The average bleed Volume was 15 ml．The average operative time was 47 min. An average volume of (4．2±0．8)ml cement was injected per vertebrae bodv．Extracertebral leakageof bone cement were observed two ertebrae body with no symptom．The VAS score ot the patients was (8．2±1.6) points preoperatively，(3．1±2．3) Points at day 3 postoperatelyand (2.7±2．8) points at follow?up(P＜0．01)．The average anterior height was 17．35 mm preoperatrly, and 20．05 mm postoperately(P＜0．01)．The average posteior height was 22．78 mm preoperately and 23.49 mm postoperately(P>0．05)． Conclusion Sky bone expander system is new instrument for percutaneous kyphoplasty，is effective and secure in minimally invasive treating osteoporotic vertebral body compression fracture．

　　Key words: Percutaneous kyplasty；Osteoporosis；Fracture

　　随着老龄人口的增多，骨质疏松性椎体压缩骨折的患者日益增多，保守治疗效果差，严重影响患者的生活质量，且带来不少社会问题。经皮椎体成形术(Percutaneous vertelroplasly，PVP))和经皮椎体后凸成形术(Percutaneous KyphOplasty，PKP)已经成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折安全有效的方法。 PKP克服了PVP骨水泥外漏发生率高和椎体复位效果差的不足，但球囊扩张经皮椎体后凸成形术也存在操作复杂、扩张定向性差和价格昂贵的缺点。为此，笔者于2005年2月至2 006年6月，使用以色列生产的Sky骨扩张器完成经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性压缩骨折18例(24椎)，取得了良好的临床效果，现报道如下。

　　1  临床资料与方法

　　1．1  一般资料  2005年2月至2006年6月收治骨质疏松性椎体压缩性骨折患者行Sky骨扩张器经皮椎体后凸成形术18例（24椎）。年龄48岁～78岁，平均年龄66岁。男6例，女12例。骨质压缩程度30%～60%，涉及T91例，T101例，T112例，L13例，L21例。T10 L12例，T12 L22例，T11 L21例，L1L31例；所有患者均有明显腰背部疼痛，相应节段棘突叩痛。所有患者均无脊髓及神经根受压的症状、体征。X线显示存在明显骨质疏松。对多发性椎体压缩骨折、合并陈旧性椎体压缩骨折的患者，判断疼痛椎体可能存在困难，我们常规行MRI，MRI能判断新鲜骨折的部位，同时可判断椎体后缘的完整性。术后随防时间5个月～23个月，平均时间10个月。

　　1.2  方法

　　1.2.1  手术方法  俯卧位或侧位，监测生命体征，1%利多卡因局部麻醉，C形臂透视引导下手术。采用单侧经椎弓根途径插入Janshidi 11 G骨穿刺针达椎体后缘水平。沿骨穿针插入克式针作为导针，针尖侧位透视接近椎体前缘，正位略超过棘突线。去除J amshidi针，沿导针置入导管建立工作通道，使用4 mm直径扩张器插入通道以手动摇摆式钻入椎体(钻入时透视监视导针不可前移)建立Sky骨扩张器插入通道，用测量器插入椎体测量确定Sky置入部位。用测量器插入椎体测量确Sky置入部位。然后将Sky骨扩张器沿工作通道置入椎体，按顺时针旋转把手逐段扩张骨扩张器。在C形臂下透视骨扩张器扩张及椎体复位情况，满意后逆时针旋转把手使骨扩张器回缩到原始状态，取出骨扩张器，置入骨水泥注入导管逐步注入骨水泥，当骨水泥充填满意或出现外漏时停止注射，拔出注射装置，局部加压3 min缝合切口；观察10 min，生命体征平稳，结束手术。

　　1.2.2  术后处理  密切观察双下肢感觉运动情况，监测生命体征，平卧2 h后自由翻身。术后X线片及CT检查了解骨折椎体复位情况。24 h后下床逐步恢复活动。术后使用抗生素3 d，3 d～5 d出院。

　　1.3  观察指标  术中观察血压、心电图、血氧饱和度及双下肢感觉、肌力变化；骨水泥注入量，手术时间，骨水泥分布及外漏情况；术后观察患者临床症状、体征改变，双下肢感觉、肌力变化：是否发生感染、骨水泥外漏等情况；术前、术后3天及随访时评价疼痛变化（使用疼痛视觉比评分Vasual analogue scale,VAS);术前、术后进行放射学评价，对椎体高度的变化比较，对所得数据配对t检验，P＜0.05差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  手术完成情况  17例（23个椎体）俯卧位、1例（1个椎体）侧卧位完成手术，均为单侧穿刺成功、单侧注入骨水泥，手术时间每例40 min～95 min，平均47 min。术中出血平均每例15 ml。24个椎体注射的骨水泥均为进口低密度聚甲基丙稀酸甲酯（polymethylemethacrylate,PMMA)。骨水泥注入量(4.2±0.8)ml/椎体（2.8 ml/椎体～5.6 ml/椎体）；骨水泥分布均超过中线。2例出现骨扩张器退出困难，经再次顺时针旋转把手后再逆时针旋转把手小心退出扩张器；无断裂现象。骨水泥沿针道返流2个椎体，但无临床症状，所有患者无感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞发生。

　　2.2  椎体高度改变  术后椎体前缘高度明显增加。骨折椎体前缘术前平均高度17.35 mm，术后平均高度为20.05 mm（P＜0.01）。椎体后缘高度术前平均22.78 mm，术后平均23.49 mm（P＞0.05）。

　　2.3  术后疼痛改变  术后全部病例疼痛缓解或消失，患者术前VAS为(8.2±1.6)分、术后第3天为(3.1±2.3)分，两者比较差异有显著性（P＜0.01）。随访时VAS为(2.7±2.8)分。有2例术后5个月又出现腰背疼痛，经检查为其他椎体出现新的压缩骨折。

　　3  讨论

　　随着老龄人口的增多，骨质疏松性椎体压缩骨折的患者日益增多，骨质疏松性压缩骨折导致椎体高度降低和后凸畸形，不但造成患者持续数月的疼痛，而且后凸畸形导致患者驼背体形、步态变化、呼吸功能低下，影响患者的体力、日常生活、社交、心理、睡眠甚至寿命。传统的采用卧床休息、止痛药物、支具、抗骨质疏松药物等方法，疗效较差，而手术治疗受到内固定困难的限制［1］，且术椎再骨折发生率高。自1987年Galibert报道PVP以来［2］，已广泛应用于椎体血管瘤、骨髓瘤、骨质疏松压缩骨折，取得了良好的止痛和椎体强化作用。但亦存在固有的不足，表现为注入椎体的骨水泥外漏发生率高［3］（30%～70%）、对骨折椎体无明显的复位作用、注射骨水泥的量较少影响椎体强化效果、术椎再骨折危险性增高。Lieberman首先报道［4］采用球襄复位脊柱后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折，取得良好的临床疗效，该技术通过向骨折椎体插入可膨胀的球襄，通过球襄充气进行压缩椎体复位并形成一个可供充填剂的空腔，以达到矫正后凸成形，降低充填剂的渗漏率。临床应用证实与PVP比较更利于骨折椎体复位、骨水泥椎体外渗漏发生率低［5］。但球襄扩张过程中是向着阻力小的方向扩张，扩张情况也只能通过调整压力的大小来控制，因此可操控性差，而且价格昂贵［6，7］，多数患者难以接受。Sky是disc?o?tech公司产品(spinal kyphoplasby bone expander system)的代号。Sky骨扩张器经工作通道插入塌陷的椎体，通过高分子聚合物围绕轴心的皱折叠出达到扩张的目的，从而复位骨折椎体和在椎体内挤出直径14 mm的空腔，然后回旋装置，使皱折叠出的高分子聚合物材料恢复为平整状态并从椎体内拔出，然后经工作通道向椎体内注入骨水泥。类似球囊的作用，不同的是利用高分子聚合物皱折叠出代替球囊膨胀，从而克服了球囊膨胀过程中扩张方向不能控制的不足，同时价格较低。Sky骨扩张器经皮脊柱后凸成形术类似于球襄后凸成形技术，建立在经皮椎体成形术的基础上。因此除良好的透视影像设备、术椎标准正侧位透视等要求外，穿刺置入导针的进针点，方向深度要准确，一般在右侧椎弓根影“2”点（左侧“10”点）方向进针，进针后角度方向及途径应根据拟扩张部位进行调整。根据本组病例经验，导针正位超过棘突线则单侧扩张注射骨水泥即可分布良好。导针的深度不要太靠近椎体前缘，置入套管时要C臂监测导针，以免导针突破椎体前缘。扩张部位不要太靠近终板和椎体前缘，以免造成新的骨折。置入的工作通道进入椎弓根后达到稳定即可，不必将工作通道击入椎体后部，进入过深不但增加创伤，也会使骨扩张器退出困难。扩张Sky时边观察边扩张，初级扩张后位置不理想可适当调整。特别注意在回旋手柄、回缩Sky前要后退工作通道，否则也会导致取出困难。本组病例应用Sky骨扩张器顺利进行经皮脊柱后凸成形术，均为一次性完成单侧、扩张、退出及注射骨水泥。两个椎体的患者均使用同一个Sky骨扩张器。骨水泥分布良好，骨水泥均扩散至对侧。外漏发生率0.08%。止痛效果良好，所有病例VAS从术前(8.2±1.6)分下降到术后第3天的(3.1±2.3)分，随访时进一步改善(2.7±2.8)分。本组病例椎体前部高度的恢复明显，从术前的17.35 mm增加到20.05 mm，表明Sky骨扩张器有利于骨折椎体高度的恢复。总之，Sky骨扩张器作为一种新型的后凸成形器械治疗骨质疏松性压缩骨折安全、有效，它继承了球襄扩张系统有效恢复椎体高度、减少骨水泥外漏的优势，同时还具有操作简单、可操控性强、价格低廉等优点，但本组病例尚少，远期疗效还有待进一步观察。

【】
  　　［1］ 童培建，王兴中，肖鲁伟.老年骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术治疗［J］.骨质疏松杂志，2005，11（4）：482?484.

　　［2］ Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Premilinary note on the treatment of bertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］.Neurochirurigie,1987,33:166?168.

　　［3］ Rao RD,Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture.Pathoenesis,evalution,and roles of vertebroplasty and Kyphoplasty in its management.J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2010?2022.

　　［4］ Liebencan IH,dudency S,Reinhandt MK,et al. Initial outcome and efficacy of "Kyphoplasty"in the treatment of painful osteoporotic verbebral compression fracture.Spine,2001,26:1631?1638.
　　
　　［5］ 郑召民，刘尚礼.经皮椎体成形术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：115?117.

　　［6］ 邓忠良，柯珍勇，陈富，等.SKY骨扩张器系统在经皮椎体后凸成形术中的初应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（3）：162?165.

　　［7］ 郑召民，邝冠明，李佛保，等.SKY骨扩张器在经皮椎体后凸形成术中的临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（3）：166?169.