难治性骨转移癌的镇痛治疗

【摘要】  目的：控询难治性骨转移癌的镇痛方法。方法：对8例难治性多发骨转移癌患者应用89SrCl2、唑来膦酸和降钙素药物联合治疗，将治疗前后疼痛、活动等指标评分进行比较。结果：8例患者骨转移癌疼痛均有明显缓解。结论：89SrCl2、唑来膦酸和降钙素联合治疗对难治性多发骨转移具有较好的镇痛效果。 
【关键词】  核素治疗 双膦酸盐 降钙素 骨转移 综合治疗
    大多数恶性肿瘤骨转移患者在接受核素内放射治疗后疼痛都能明显缓解，但少部分患者在接受核素内放射治疗后仍然剧痛难忍。遇到这样的临床难题后，我们尝试使用综合疗法取得了较好的镇痛效果，在此作经验交流期望能抛砖引玉。
　　1  资料与方法
　　1.1  资料 
　　2005年至2007年期间确诊的恶性肿瘤多发骨转移患者8例，年龄35岁～78岁，包括肺癌4例，前列腺癌2例，乳腺癌1例，直肠癌1例。每例患者都曾接受手术并有病理报告支持，前列腺癌患者曾经过去势治疗，其余患者均经过化疗但停止3个月以上。
    疼痛程度评分按照WHO疼痛程度分级标准：0级：无疼痛；Ⅰ级：轻度疼痛，可耐受，能正常生活不影响睡眠；Ⅱ级：疼痛明显，不能耐受，影响睡眠，要求服用镇痛药；Ⅲ级：疼痛剧烈不能忍受，严重影响睡眠，需要麻醉药止痛。
    所有患者在接受骨转移核素治疗前均经过SPECT骨显像及X片、CT等其他相关检查证实为恶性肿瘤骨转移并均可见SPECT骨显像多发异常核素浓聚灶，最少1例可见6处；其中有1例可见明显的股骨中段异常放射性核素稀疏缺损区(溶骨反应表现)，1例有股骨病理性骨折。所有患者均经过核素治疗，注射89SrCl2后3周以上153Sm?EDTMP治疗1个疗程以上及无显效再次治疗患者中仍有明显疼痛且需要镇痛药物者。疼痛程度见难治性骨转移患者疼痛评分表。
　　1.2  方法 
　　在核素内放射治疗2周以上开始联合使用降钙素类药物和双膦酸盐类药物。
    降钙素类药物使用日本旭化成公司生产的益盖宁(即人工合成的鳗鱼降钙素，商品名Elcatonin或Elcitonin)，用量为2次/周，10 U/次，或1次/周，20 U/次，肌肉注射，6周为1个疗程。
    双膦酸盐类药物使用唑来膦酸钠注射液(天睛依泰)4 mg+生理盐水100 ml，静脉滴注15 min，4周后可重复给药。
    联合治疗后观察疗效，重点为疼痛评分，其余包括饮食、睡眠、活动能力情况，目标是可停用镇痛麻醉药物。
　　2  结果
    8例患者疼痛程度均减轻至能够忍受的程度甚至无确切痛感，均可停用镇痛麻醉药物，食欲、睡眠改善，活动能力提高(病理骨折患者除外)。患者主观评价满意，对疗效能够接受。表1  难治性骨转移患者疼痛评分表(略)
　　3  讨论
　　3.1  报道
　　89SrCl2对骨转移骨痛镇痛有效率可达75%～90%［1］，但仍有部分患者镇痛效果不佳。89SrCl2进入人体后主要浓集于骨的成骨反应区而起局部内放射作用，治疗前需要行骨扫描加以证实，而实体肿瘤骨转移多数伴有溶骨反应区如肺癌、乳腺癌、肾癌等。本组患者病情严重，89SrCl2镇痛效果不佳考虑可能与伴有溶骨反应有关，应联合应用对溶骨反应疗效较好的药物。
　　3.2  治疗方案的确定
 
　　降钙素(calcitonin,CT)为一种抗骨质吸收的药物，其止痛机制是：快速抑制破骨细胞，减少其数量，延缓其成熟速度；抑制炎症介质前列腺素的合成；升高血浆内源性镇痛物质β?内啡肽的含量；抑制组胺引起的血管通透性过高及溶酶体酶、乳酸等疼痛诱导因子的释放［2］，并有具有中枢镇痛作用的报道［3］。
    双膦酸盐类药物为一类高效骨吸收抑制剂，是骨转移治疗常用药物之一［4］，我们选用了疗效好副作用较少的第三代双膦酸盐类药物唑来膦酸［5］。
    我们用核素内放疗+降钙素内分泌治疗+双膦酸盐类药物治疗组成联合治疗方案解决面临的难题，结果取得了满意的效果。这三类药物中其他药物的联用也值得研究探讨。
　　3.3  不足之处
　　样本例数太少有待于继续收集积累；只观察了近期指标并且偏向主观性指标，骨质破坏的修复情况等客观指标和远期疗效还需要继续观察研究。
 
【文献】
  　　［1］陈晓钟.骨转移瘤的临床研究进展［J］.肿瘤，2006，15(3)：183?186.

　　［2］Overgaurd K,Salazar QM,Bedford P,et al. Discontinuous calcitonin treatment of established osteopresis?effects of with drawal of treatment［J］.AM J Med,1990，89：1.

　　［3］周凤举，薛晓弘.骨转移瘤的综合治疗进展［J］.承德医学院学报，2006，23(3)：301?303.

　　［4］张雯.唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移［J］.新药与临床，2006，4(3)：55?58.

　　［5］白小清，王伯初.第三代双膦酸盐类药物?唑来膦酸［J］.中国药业，2006，15(9)：27?29.