直接数字化成像系统在尺骨撞击综合征诊断中的应用

【摘要】  目的：分析尺骨撞击综合征直接数字化成像系统(DR)平片X线表现和DR检查的应用价值。方法：选择16例腕关节尺侧疼痛，经临床和关节镜检查证实的尺骨撞击综合征病例，分析DR平片表现并进行X线测量。结果：尺骨阳性变异11例，变异范围1 mm～3.6 mm，平均2.2 mm，中性变异3例，阴性变异2例，变异范围1.4 mm～2 mm，平均1.7 mm，3例中性和2例阴性变异患者腕关节动力位片表现为尺骨阳性变异；16例中9例腕骨发生改变，其中3例同时出现月骨和三角骨坏死，5例单纯出现月骨坏死，1例单纯表现为三角骨坏死。结论：DR平片尺骨阳性变异和继发的月骨和三角骨坏死对尺骨撞击综合征的诊断有重要价值。 
【关键词】  尺骨 撞击综合征 DR 变异
　　Application of DR in Ulnar Impaction Syndrome 
    Key words: Ulnar; Impaction syndrome; DR; Varistion
    自从1941年Milch首次描述尺骨撞击综合征以来，随着对此病认识的逐步深入和新检查技术在临床的应用，尺骨撞击综合征日益受到临床医生的广泛关注。直接数字化成像系统（DR）在临床检查中的应用，已经证实DR对骨关节系统的显示明显优于X线平片和CR［1］，具有良好的应用前景。目前国内中报道尺骨撞击综合征DR腕关节平片X线表现的比较少见，本文选择我院运用DR检查以来，经DR检查和临床证实的尺骨撞击综合征病例的影像资料，分析尺骨撞击综合征DR腕关节平片X线表现和DR在检查中的价值并结合相关文献加以讨论。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料 
　　选择2004年7月至2006年12月间腕关节尺侧疼痛并经临床和关节镜检查证实的尺骨撞击综合征病例16例，其中男性9例，女性7例，年龄38岁～62岁，平均年龄46岁。临床表现：腕关节尺侧不同程度疼痛16例，腕关节尺侧压痛，手握力下降，腕部屈伸及旋转活动受限，远侧尺桡关节压痛并有弹响，病史5个月～15个月，尺侧张力实验16例均呈阳性。16例中9例有腕部长期尺偏作业史，2例有桡骨中上段陈旧性骨折，3例桡骨远端陈旧性骨折，2例曾有腕部软组织损伤史。
　　1.2  影像学检查
　　1.2.1  DR检查 
　　使用美国KODAK公司Direct view DR 7100 系统，全部病例均采用Palmer.Epner腕关节标准体位，即患者坐位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂中立位，腕关节中立位的腕关节后前位片，焦片距100 cm，中心线对准桡骨、尺骨茎突连线的中点垂直入射；肩关节中立位，肘关节屈曲90°，前臂中立位，腕关节中立位的腕关节侧位片。采用自动摄片程序，正位片3 mAs～4.5 mAs，60 kV～70 kV,侧位片5 mAs～7 mAs,65 kV～75 kV；对于疼痛较严重，在临床高度怀疑尺骨撞击综合征，而DR正位片表现为尺骨中性变异和阴性变异患者摄取动力位片（即前臂最大旋前位，用力握拳位片）。DR片分析内容包括月骨，三角骨骨质破坏及骨质破坏部位并进行X线测量。
　　1.2.2  X线测量 
　　在腕关节DR正位片测量尺骨变异，采用Gelberman等的平行线法首先划出桡骨干纵轴线，再划通过桡骨远端关节面尺侧缘的桡骨干纵轴垂直线，此线与尺骨远端关节面间距离即为尺骨变异值，尺骨头长于桡骨为阳性变异记作正数，尺骨头短于桡骨为阴性变异记作负数，两者相等为中性变异记作0，使用KODAK Direct view DR 7100系统工作站测量工具进行测量并作记录。
　　2  结果
　　2.1  尺骨变异 
　　16例中尺骨阳性变异11例,占68.755%，变异范围1 mm～3.6 mm,平均2.2 mm；尺骨中性变异3例，占18.755%，尺骨阴性变异2例，占12.5%，变异范围1.4 mm～2 mm，平均1.7 mm。3例尺骨中性变异和2例尺骨阴性变异在动力位片表现为尺骨阳性变异。
　　2.2  尺骨头变化 
　　16例中2例表现尺骨头关节面软骨下硬化和小囊状改变。
　　2.3  腕骨改变 
　　16例中9例出现腕骨坏死，单纯月骨坏死5例，单纯三角骨坏死1例，月骨坏死合并三角骨坏死3例，其中11例尺骨阳性变异中单纯月骨坏死4例，月骨坏死合并三角骨坏死3例，3例尺骨中性变异中单纯月骨坏死和单纯三角骨坏死各1例；坏死的部位主要在月骨尺侧的近端和三角骨的腰部，DR表现为小囊状低密度骨质破坏区，大部分病灶边界模糊不清，少数病灶边界清晰。16例中4例出现月骨腕关节面软骨下线状硬化。
　　2.4  其他改变 
　　2例有桡骨中上段陈旧性骨折伴尺桡下关节脱位；3例桡骨远端陈旧性骨折，其中1例桡骨远端陈旧性骨折合并尺桡下关节脱位，另2例桡骨远端陈旧性骨折者桡骨远端关节面异常向背侧倾斜。
　　3  讨论
    1928年瑞典人Hulten［2］测量400例正常腕关节正位X线片后，发现在腕关节正位X线片上尺桡骨下端长度并非永远在同一水平，尺骨远端或长于桡骨或短于桡骨，把这种尺骨远端相对于桡骨远端的长度变化称为尺骨变异，尺骨远端长于桡骨远端为尺骨阳性变异，尺骨远端短于桡骨远端为尺骨阴性变异，尺骨和桡骨远端长度相等为尺骨中性变异。正常腕关节尺骨变异X线测量值存在种族差异［3，4］，Hulten［2］测量400例正常腕关节，尺骨阳性变异为16.5%，尺骨中性变异为60.7%，尺骨阴性变异为22.8%，尺骨变异平均值-0.7 mm；Chan［5］测量人正常腕关节尺骨阳性变异为48.2%，尺骨中性变异为41.8%，尺骨阴性变异为10%，尺骨变异平均值+0.67 mm，朱建民测量结果与Chan大致相仿：正常腕关节尺骨阳性变异为48.34%，尺骨中性变异为43.13%，尺骨阴性变异为8.53%，尺骨变异平均值(0.76±1.59)mm［4，6，7］。尺骨变异X线测量值还受腕关节体位，X线摄影技术，X线测量方法，前臂旋转状态和握力的影响，特别是前臂旋转状态和握力的影响较大。Palmer在1982年发现前臂旋前时，桡骨向近端移动，尺骨相对伸长，前臂旋后时，桡骨向远端移动，尺骨相对缩短；通过对尺骨变异的动态X线片研究［8］，发现前臂旋转。用力抓握时，远侧尺桡关节会发生轴向运动，尺骨远端长度发生相对变化：前臂处于最大旋前位时，尺骨远端相对伸长，前臂处于最大旋后位时，尺骨远端相对缩短；用力握拳时尺骨远端相对伸长，放松时尺骨远端恢复原来位置。本文资料中3例尺骨中性变异和2例尺骨阴性变异患者摄取动力位片后，表现为尺骨阳性变异，印证了上述观点。在实际工作中，当临床高度怀疑尺骨撞击综合征，而腕关节DR正位片表现为尺骨中性或阴性变异时，主张摄取前臂最大旋前位和用力握拳位腕关节动力位片检查，前臂旋转状态受前臂骨间膜影响［9，10］，前臂旋转范围：最大旋前位为70°，旋后位80°～90°。
    在正常情况下，远端尺桡关节处的尺桡骨基本上处于同一平面，桡骨和尺骨按正常比例分担腕部力量，当尺骨阳性变异时，由于尺骨的增长使原来由桡骨和尺骨按正常比例分担的腕部力量过分集中到尺骨上，使尺腕关节载荷增加,Palmer［11］1984年实验表明腕关节中立位时，桡骨腕关节面承载82%的压力，仅18%的压力通过尺腕关节，当尺骨远端伸长2.5 mm时，尺侧载荷增加到42%。1981年Palmer［12］通过尸体解剖发现尺骨阳性变异者发生腕三角纤维软骨复合体穿孔率高达81%，穿孔者中大多数人月骨和尺骨小头相对的关节软骨面有磨损，Palmer认为是尺骨小头和月骨的不断撞击使腕三角纤维软骨复合体磨损、变性、穿孔，最后导致尺、月骨相对关节软骨损伤，尺骨阳性变异加速了这种损伤过程，使尺骨阳性变异者更多地出现这种损伤。本文资料尺骨撞击综合征16例中11例表现尺骨阳性变异，阳性变异率达68.75%，与报道相仿，支持Palmer观点，从而说明尺骨阳性变异和尺腕关节载荷增加导致尺骨撞击综合征的发生。于金河［13］等通过桡骨短缩对桡腕关节影响的生物力学研究发现当桡骨短缩≥4 mm,尺侧应力增加，桡骨短缩≥4 mm～6 mm时尺侧应力明显增加并出现尺骨与月骨关节面的撞击，从生物力学方面进一步解释了尺骨撞击综合征的发病机制。
    尺骨撞击综合征是由于尺骨阳性变异，尺骨头增长，使腕部运动受限和运动不平整，造成尺骨反复撞击附着在尺骨茎突上的三角纤维软骨复合体，对三角纤维软骨复合体产生一种“钻式”影响［12，14］，使三角纤维软骨复合体尺侧面更易受到损伤，引起三角纤维软骨复合体易于磨损，发生退变、坏死、水平部穿孔和腕骨尺侧的软组织发生退变，尺骨反复撞击和长期压迫引起月骨尺侧缺血性坏死，当尺骨阳性变异较大(>2 mm)，尺骨茎突的压迫也可引起三角骨的缺血性坏死。在临床上表现为不同程度腕关节尺侧疼痛，腕关节尺侧压痛，手握力下降，腕部屈伸及旋转活动受限，远侧尺桡关节压痛并有弹响［15，16］。本文资料中尺骨撞击综合征在DR片上主要X线表现：尺骨阳性变异（尺骨远端伸长）或处于中立位；月骨、三角骨坏死呈低密度小囊状改变以及月骨、三角骨关节面下软骨硬化，病变部位位于月骨尺侧近端和三角骨的腰部；尺骨小头相对关节面下软骨硬化或小囊性变。其他X线表现包括桡骨远端骨折畸形愈合，桡骨远端异常背倾畸形和桡骨近端骨折畸形愈合导致桡骨缩短，尺桡远侧关节脱位。因为尺骨头与月骨解剖位置邻近，易发生撞击且易形成桥连状态(尺骨头与月骨连接)而产生持久性压迫，因此在尺骨阳性变异的患者中月骨发病率明显大于三角骨，本文资料中9例腕骨出现改变，其中8例月骨坏死，4例三角骨坏死，月骨发病率明显高于三角骨。
    DR系统是在专门机控制下，直接读取感应介质记录到的X线影像信息，并以数字化方式重放和记录影像。本院使用的KODAK Direct view DR 7100系统采用非晶硒平板探测器，X射线激发非晶硒直接产生数字信号，计算机采集和处理数字信号；避免了影像链上诸多环节对影像产生的影响，减少了图像的噪声和失真，图像失真度较低［17］；DR图像清晰度主要由像数尺寸大小决定，无光散射引起图像模糊［18，19］，图像分辨率高，影像层次丰富。DR系统工作站具有强大的图像后处理功能，可以进行灰阶处理，窗位处理、降噪、放大或缩小、局部放大、反相等处理获得满意的兴趣区图像；DR具有动态范围宽和较宽的曝光宽容度，对摄片条件不当或体型超常造成的不理想图像，利用可调节的ESA曲线，进行适当调节，使图像的对比度、黑化度、清晰度均达到要求，形成理想的图像。多数动物实验已经证实，在骨关节系统，DR对于正常解剖结构和精细的病理变化的诊断价值非常高，明显优于X线平片和CR。Hamers［20］等分别应用DR和传统X线在相同的曝光剂量下对24位患者骨骼系统不同部位的30对图像进行了比较，得出以下结论：在松质骨、骨膜以及骨皮质内疣生物边界显示方面，DR优于X线平片，而对于病理变化的显示二者相当。本文资料中所有腕关节DR片图像层次丰富，影像边缘锐利清晰，细微结构表现出色，特别是对骨皮质、骨小梁和软组织的显示明显优于X线平片，扩展了诊断范围，使影像诊断医生获得更丰富的影像信息。
    对于尺骨撞击综合征，DR诊断原则与传统X线一致，但DR图像分辨率更高，影像层次丰富，骨和软组织的细微结构显示更出色，能够提供更丰富的影像信息，对尺骨撞击综合征的诊断提供有力帮助。目前DR平片仍不能显示尺骨撞击综合征患者腕骨缺血坏死早期改变，对于早期或疑似尺骨撞击综合征患者，应尽早行腕关节MRI检查显示腕骨有无缺血坏死改变［21］，为临床提供证据。
 
【文献】
  　　［1］张妍，王峻.DR在骨关节检查中的应用价值［J］.实用骨科杂志，2006，12（1）：45?47.

　　［2］Hulten O. Uber anatomische variationen der hand gelenkknochen［J］. acta radiol scand，1928,9:155.

　　［3］田光磊，王澍寰，杨克非.尺骨变异［J］.中华外科杂志，1991，29（10）：812?815.

　　［4］朱建民，金宗达.正常腕关节尺骨变异研究［J］.中医骨伤科，1993，1（6）：8?11.

　　［5］Chan KP.anatomisc variations in radial and ulner lengths in wrists of Chinese［J］. Clin orthop，1980,80:17.

　　［6］朱建民，金宗达，陈新刚，等.正常腕关节X线测量［J］.中华放射学杂志，1996，30（10）：700?702.

　　［7］朱建民，金宗达，陈新刚.正常腕关节X线测量及其相关研究［J］.中国骨伤，2000，13（3）：151?154.

　　［8］王相如，钱济先.尺骨变异与前臂旋转和抓握有关的动态影像学变化［J］.中国临床康复，2002，6（20）：3012?3013.

　　［9］白晓东，张韶峰.前臂旋转功能障碍的解剖研究及其临床应用［J］.中国临床康复，2006，10（28）：138?140.

　　［10］白晓东，杨传铎，邢更彦，等.前臂骨间膜在旋转中的作用及其成角畸形对旋转功能的影响［J］.中华骨科杂志，2000，20（11）：569?571.

　　［11］Palmer AK， Werner FW. Biomechancs of the distal radioulner joint［J］. clin Orthop，1984，187:26.

　　［12］Palmer AK. The triaugular fibrocartilage complex of the wrist?anatomy and function［J］. J hand surg(Am)，1981，6:153.

　　［13］于金河，立增炎，彭阿钦，等.桡骨短缩对桡腕关节影响的生物力学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（1）：103?105.

　　［14］Lang F. Das dislate radio?Ulnarg?elenkeine Bedeutung inder Unfaumedizin. Klinisehe,rontgenologische and patho?anatomisehe studie［J］. Hefe Zur Unfallheikunde,1942,36:81?85.

　　［15］宋海涛，田万成，卢全忠，等.尺骨撞击综合征的特点及早期诊断［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（8）：707?709.

　　［16］朱建民.尺骨撞击综合征［J］.中国中医骨伤科，1993，1（1）：60?62.

　　［17］张伟，郭婕.DR的临床应用［J］.医用放射技术杂志，2004，5：30?31.

　　［18］黄光海，邱荣，赵丽，等.CR与DR的成像临床对比研究［J］.医疗装备，2006，8：12?13.

　　［19］梁广明.数字化X线成像［J］.医用放射技术杂志，2004，5：1?2.

　　［20］Hamers S，Freyschmidt J，Neitzel U，et al．Digital radiography with a largescale electronic flatpanel detector vs screenfilm radiography：observer preference in clinical skeletal diagnostics［J］．Eur Radiol，2001，11：1753?1759．

　　［21］韩悦，廉宗溦，刘志强.尺骨撞击综合征的MRI表现［J］.中华放射学杂志，2000，34（7）：479?481.