可旋转铰链式膝关节在骨肿瘤保肢术中的应用

            作者：李佩佳　赵汉平　宁志杰　罗永忠　刘明　骆刚　史庆轩

【关键词】  骨肿瘤1

    摘要：［目的］探讨膝关节肿瘤的保肢以及可旋转铰链式膝关节在保肢手术中的适应证及手术方法。［方法］自1997年10月～2004年10月作者采用可旋转铰链式膝关节置换膝关节肿瘤病人11例11膝。所有病例均进行了随访，随访时间最长7 a，最短6个月，采用HSS(hospital for special surgery)评分标准对手术疗效进行评价。［结果］所有患者术后评分均为优。11例假体无1例松动，4例恶性骨肿瘤2例软骨肉瘤随访已过3 a，现生存良好。1例股骨骨肉瘤于术后1 a出现股骨近端部位跳跃转移，后截肢。1例骨肉瘤于1 a 8个月出现肺转移，1例骨巨细胞瘤于术后1 a出现肺部转移，现仍存活，关节功能良好。［结论］可旋转铰链式膝关节置换膝关节肿瘤病人是一种有效的保肢方法，但选择适应证应慎重。

　　关键词：骨肿瘤；人工假体；可旋转铰链式膝关节；肢体返修术

　　Abstract：［Objective］To study the results of application of rotation knee system in the treatment of bone tumor treatment and the operative indication and method of total knee replacement［Method］Eleven knees of 11 patients with bone tumors near the knee underwent total knee replacement by using rotation knee system from Oct1997 to Oct2004The patients were followed up for 6 months to 7 yearsThe HSS knee rating score system was used to evaluate the clinical results［Result］Excellent results were received in all casesLocal relapse occurred in one case after operation one year later,the amputation of the replaced knee joint was performed;lung metastasis occurred in 2 cases;the 2 cases survived with satisfactory function［Conclusion］The knee replacement system is an effective method to treat bone tumors near the knee,but the operative indication should be carefully selected

　　Key words：Bone tumors;Prosthesis;Rotation knee system;Limb salvage therapy

　　股骨远端和胫骨上端是骨肿瘤最常见的好发部位。良性的肿瘤，如骨囊肿、骨巨细胞瘤虽然可以通过局部病灶刮除、植骨术取得一定疗效，但术后仍有部分病人出现复发、关节塌陷、骨折等并发症〔3〕。而此部位的恶性骨肿瘤，为尽量降低肿瘤的复发率，提高5 a生存率，以往多主张行截肢术治疗。随着骨肿瘤内外科治疗技术的提高，目前研究表明肿瘤局部合理处理配合术后综合治疗(化疗、放疗)的保肢疗法，可以取得与截肢术同样的5 a生存率〔2〕。对这类良性骨肿瘤术后骨关节返修术以及恶性肿瘤的保肢治疗，为保持术后膝关节功能，很难做到肿瘤组织彻底切除。瘤段骨切除后大段同种骨移植存在同样问题。而且，同种骨移植后的并发症较多，限制了临床应用。而肿瘤组织广泛切除后人工膝关节置换可以重建膝关节的解剖及功能，己被证明是治疗膝关节骨肿瘤的一种成熟的、成功的保肢治疗方案。1997年10月~2004年10月，作者使用可旋转铰链式假体治疗这类骨肿瘤11例，取得良好疗效，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　11 一般资料

　　从1997年10月～2004年10月，收治膝关节肿瘤病人11例11膝，均实施全膝关节置换术。原发肿瘤：骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤7例，软骨肉瘤2例。肿瘤发生的解剖部位股骨髁7例，胫骨髁部4例。

　　12 人工关节

　　所有病人均采用可旋转铰链式膝关节系统，为德国Link公司产品，假体包括4个部分，股骨假体(带远端中置器)T型轴，纵轴聚乙烯套胫骨假体(带远端中置器)聚乙烯衬垫，金属部分由钴铬钼合金制成，有左右之分，关节活动度：矢状面0～165°，水平面±10°旋转，轴向3 mm活动，自带6°外翻角，胫骨假体与股骨假体间具有锁定装置，不易脱位，对于截骨较多患者，可根据切骨范围选择大小不同股骨假体及胫骨假体进行组合。

　　13 手术方法及术后康复

　　采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位，上气囊止血带，应用膝关节内侧切口显露膝关节，根据肿瘤范围大小，于肿瘤边界外2 cm进行切除。安装假体式模，检查膝关节活动度及下肢力线、髌骨活动轨迹及下肢长度后，分别用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。并放置负压引流管，适当加压包扎。术后当天使用下肢静脉回流泵，防止静脉血栓形成，48~72 h拔引流管，开始用CPM机练习膝关节功能，并加强股四头肌肌力练习，同时于拐杖保护下下地行走，2周拆线出院，出院后病人根据作者制定的康复手册继续行关节功能练习，并定期门诊复查，根据病人的情况调整康复方案。

　　2 结果

　　所有手术均获成功，无严重并发症发生。患者功能评价采用欧美常用的HSS(hospital for special surgery 1979)评分标准，评定膝关节术后的疼痛、活动功能、关节畸形矫正以及稳定性和肌力，所有患者术后评分均为优。对所有病人术后3、6、12个月及每年进行随访，随访时间最长7 a，最短6个月，摄膝关节X线片，观察假体周围有无透亮区，了解假体有无松动，11例假体无1例松动，4例恶性骨肿瘤2例软骨肉瘤随访已过3 a，现生存良好。1例股骨骨肉瘤于术后1 a出现股骨近端部位跳跃转移，后行髋关节离断术。1例骨肉瘤于1 a 8个月出现肺转移，现带瘤成活。骨巨细胞瘤7例患者随访6个月~7 a，1例于术后1 a出现肺部转移，行肺叶切除后现仍存活。

　　3 讨论

　　31 手术适应证及禁忌证

　　骨肿瘤的保肢治疗局部复发率高、易出现转移、治疗费用高，对适应证的选择应慎重考虑〔1〕。目前比较公认的适应证〔2〕：(1)肿瘤的恶性程度按Ennking分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb，无远处转移。(2)经影像学检查肿瘤范围较局限，未侵犯重要的血管及神经，肿瘤能完整切除。(3)具有侵袭性、关节面严重破坏的良性骨肿瘤。(4)患者年龄16岁以上，骨骼已成熟，肿瘤切除术后肢体长度稳定。禁忌证：(1)肿瘤侵犯主要血管神经，肿瘤无法彻底切除。(2)局部软组织条件不好，如肿瘤侵犯较广皮肤受累、或反复手术放疗致局部大量瘢痕及感染者。(3)病理骨折后软组织受累较重瘤细胞播散广泛。

　　32　手术要点

　　(1)切口选择：可以根据肿瘤的部位选择膝关节外侧、内侧或内外侧的联合入路。如果可能，提倡膝关节内侧入路。此入路的优点是解剖清晰，翻开股内侧肌即可显露股骨远端，不干扰伸膝装置，术后膝关节功能恢复好，很少因股直肌粘连影响膝关节活动；皮肤切口位于关节内侧，术后膝关节功能锻炼时较少因张力过大造成切口裂开〔4〕。(2)肿瘤切除范围：采用合理边缘完整切除肿瘤是手术的关键，恶性肿瘤一般要求广泛切除骨与肌肉以降低局部的复发率，临床证实术前化疗可以明显缩小肿瘤的外科边缘，在化疗的基础上广泛切除肿瘤包膜及反应区在内的部分正常组织，一般截骨平面在肿瘤边缘以远5 cm，软组织边缘于反应区以外1~5 cm。有研究发现股四头肌部分切除(如同时切除股外侧肌和股中间肌)对接受铰链式膝关节假体置换的病人术后膝关节功能影响不大，但应尽量保留股内侧肌，因股内侧肌的完整对膝关节功能的保留较为重要〔2〕。步态分析表明切除骨中间肌及骨外侧肌步态改变轻微，保留骨内侧肌膝关节负载更为合理，可以明显减少术后步态异常造成的机械应力的异常，这种应力的异常是造成关节磨损及松动的重要因素。同时证实保留股内侧肌可以减少术后肌肉的能量耗损。认为肿瘤的切除范围同时应考虑肿瘤的性质及部位。（3）假体的选择：由于肿瘤病变不一，骨切除范围大小亦不同，应以定制人工假体为宜。按X线片定制人工假体，既能充分切除肿瘤，又能与假体高度大小相适配。膝关节骨肿瘤切除后，往往有较大的骨及软组织缺损，膝关节稳定装置如侧副韧带、交叉韧带、关节骨端缺失，其人工膝关节假体置换有特殊要求，不同于通常的全膝关节置换术。因此肿瘤人工膝关节假体一般是自身稳定、本身带有修补骨缺损的附属可调节装置的铰链式假体。由于瘤段骨切除后人工关节与骨质的接触面积减少，依靠髓腔固定，膝关节屈伸过程中旋转应力的作用，致使此类假体的松动率较高，近年来，可旋转铰链式膝关节假体出现，在获得关节稳定的前提下有效消除膝关节旋转应力对假体的不良作用，大大提高了假体的存活率，而王臻〔3〕报告利用长段异体骨复合半限制球轴式表面置换人工膝关节假体也可获得较理想的手术效果。无论使用何种假体，术前应根据肿瘤的范围仔细设计手术方案，充分考虑骨的重建及肢体力线的恢复。

　　33　并发症

　　使用膝关节假体重建肿瘤切除术后关节功能，其并发症较一般的关节置换发生率高得多，而关节的生存率则低得多，有报道股骨远端恶性肿瘤瘤段骨切除后人工假体置换术后3、5、10 a此类假体存活率分别为85％、67％和48％，远远低于通常的全膝关节置换术〔2〕。主要并发症有：(1)假体松动，现已取代感染是造成重建失败最主要的原因，无论是胫骨还是股骨，由于肿瘤局部破坏广泛，所用假体多为加长型人工关节杠杆力量大又缺乏周围软组织固定，瘤段骨切除后人工关节与骨质的接触面积减少，依靠髓腔固定，尤其是单纯铰链式假体，在旋转应力的作用下，致使此类假体的松动率较高，本组病人采用可旋转铰链式假体，无1例松动发生。国内外认为生物固定方式可以减少松动的发生〔5〕，目前认为瘤段骨切除后人工关节松动的密切相关因素主要有女性患者、假体的骨水泥固定、股骨切除达40％、骨内侧肌的切除〔2〕。(2)感染：国内报告是11％～28％，国外是625％，原因是肿瘤切除术后软组织薄弱，易与假体间形成死腔，除术后加压包扎，假体周围积液穿刺等外，对于这类情况可以采用局部肌肉瓣转移覆盖假体周围。(3)局部肿瘤复发：国内报道为5％～15％，其原因是肿瘤的内科不当。外科切除边界不够。现认为新辅助化疗可以明显降低局部复发。掌握好肿瘤的外科边界亦是防止复发的重要因素。

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　　〔1〕周忠，王万明，符臣学.股骨近关节端低度恶性肿瘤切除后的人工关节置换术［J］.修复重建外科杂志，2002,16(2):103105.

　　〔2〕李佩佳，赵汉平，刘明.人工关节置换在膝关节肿瘤保肢术中的应用［J］.山东医药,2003,43(3)：55.

　　〔3〕王臻，马真胜，黄耀添,等.恶性骨肿瘤保肢手术后的骨关节返修术［J］.中国修复重建外科杂志，2001,15(1)：57.

　　〔4〕李佩佳，赵汉平，刘明等.可旋转铰链式膝关节置换的初步报告［J］.中国矫形外科杂志，2003,11(22)：15371539.

　　〔5〕毛宾尧，房清敏，刘明廷,等.铰链式人工膝关节置换术治疗骨肿瘤8例7年随访报告［J］.中国矫形外科杂志，1999,6(5):340342.