内窥镜下髓核摘除术常见问题与对策
作者：王文军 王麓山 胡文凯 姚女兆
【关键词】 内窥镜下
摘 要：［目的］分析内窥镜下后路椎间盘髓核摘除术常见的并发症并探讨对策。［方法］对570例腰椎间盘突出症患者，经临床症状、体征和影像资料明确诊断且具有手术指征采用后路内窥镜下髓核摘除术，对其中出现的并发症进行原因分析。［结果］570例中出现并发症的有26例，包括损伤椎体前方大血管、神经症状加重、脑脊液漏、感染等近期并发症和复发、腰椎失稳等远期并发症。术后神经症状加重5例，占191%，复发8例，占307%。主要与手术适应证选择正确与否、影像学资料阅读能力高低、术者操作技能熟练程度等因素有关。［结论］内窥镜下后路髓核摘除术是外科治疗椎间盘突出症的一种优良方法，术后神经症状加重和复发是最常见的并发症，正确把握手术适应证、熟练掌握操作技巧、提高并发症的诊断和处理能力是顺利开展该技术、提高临床疗效的关键。
关键词：椎间盘髓核摘除术；内窥镜下； 腰椎间盘突出；并发症
Complications and the solution of microendoscopy discectomy:a 570 cases report
Abstract：［Objective］To analyze the reason of complications of microendoscopy discectomy (MED)and to research the solution［Method］Twenty two cases of complications were found in a total of 570 cases of lumbar disc herniation (LDH),the reasons were investigated［Result］Complications included bleeding,neural deficit worsening,infection,reoccurring,dural tears,instability of lumberNeural deficit worsening occurred in 5 cases (191% );the reoccurring involved 8 cases (307% )The reasons of complications involved failure of indication selection,insufficient image reading capability and lack of practiced skill［Conclusion］MED is an effective treatment for LDH,while postoperative worsening of neural function and reoccurring are common complicationsIt is key point to choose proper indicating,having practiced skill and improve the level of diagnosing and managing relevant complications
Key words：Microencoscopy discectomy; Microendoscopic;Lumbar disk herniation; Complication
内窥镜下后路椎间盘髓核摘除术（microendoscopy discectomy,MED）在脊柱外科临床的开展日趋广泛，MED的优点已经为大家熟识。但随着开展MED术的增加以及临床应用病例数的扩大，也出现了不少并发症和问题，为了更好地开展和完善这一技术，如何有效地防止并发症的发生和正确地处理已经发生的并发症对预后有着十分重要的意义。作者回顾了本科及部分协作医院从2002年3月~2005年1月共570例MED术的临床资料，将发生并发症的26例病例进行，分析如下。
1 近期并发症
11 间隙定位错误
本组出现3例，均为早期发生，占并发症的117%，2例是由于有移行椎的存在而出现术中定位错误，另外1例是由于置管过程中出现扩张管移位偏差，均因及时发现并纠正而未造成不良后果。因为切口小不能像开放手术一样显露有明显定位标志，加上一些非X线的定位方法易受主观的影响和存在变异情况而出现偏差。作者常规在置管后行X线的定位确认，另外术中如发现突出物与影像资料不符时也应想到间隙不对的可能。
12 损伤椎体前方大血管
此种并发症很少，但后果严重。本组出现1例，其原因为用长尖刀片切开左侧突出纤维环时，力度把握不准，刺破前缘纤维环伤及对侧髂总动脉，术后15 h出现右下肢剧烈疼痛、血压下降、足背动脉搏动消失，经及时剖腹探查发现右侧髂总动脉分叉1 cm处有一04 cm的破口，腹膜后出血约1 000 ml，用无创滑线修复并抗休克治疗抢救成功。值得注意的是损伤血管时并不一定工作管道内有较多的出血，而且早期血压变化可能也不明显，病人症状出现较晚，容易耽误诊断和抢救时间。作者在外院会诊一MED术后病例即是这种情况，患者L4、5椎间盘左侧突出，下午5点完成手术，当晚凌晨2点时患者出现血压下降、右侧下肢不能活动、剧痛、足背动脉搏动微弱，会诊后高度怀疑右髂血管损伤行剖腹探查术，术中发现右髂静脉撕裂一长约12 cm的口子，最后与血管外科一起行大隐静脉移植血管吻合术解决问题。因此，及时发现特别重要，一旦怀疑可能有血管损伤，就应该严密监测血压、心率、意识变化、腹股沟部包块及足背动脉搏动等情况，如考虑血管有损伤，立即进行探查和修补对抢救病人的生命、挽救肢体功能十分重要。
预防损伤椎体前方大血管的措施有：（1）在切开突出纤维环和夹取变性髓核时，时刻提醒自己把握手上力度，眼睛要注意屏幕上显示的器械限深标度。最好养成双手操作的习惯。（2）髓核钳刚进入就应张开钳口，对间隙内的髓核的取出，不应过分，掌握深度、适可而止。
13 术中出血导致术野不清
这是令每一位MED施术医生棘手的情况，虽然开放手术时也会遇到这类情况，但后路镜有限的操作空间给术者运用止血措施带来很大的不便，以下经验值得注意：和开放手术一样，摆体位时应注意保持腹部悬空，或取侧卧位，减小腹压从而减小静脉丛的压力；注意椎管内静脉丛的解剖分布，侧隐窝前外壁处有恒定的分布，镜下显示更清楚，应避免显露神经根反复剥离时伤及；明胶海绵、脑棉片的压迫有显效，松质骨面渗血可用骨腊，如可见明显的出血喷点可用双极电凝止血〔1〕；如出血量不是太大，可用吸引器保持术野清晰的情况下，迅速取去突出物，解除压迫后静脉回缩出血即能得到控制，即所谓的“带血操作”。如以上方法均不能奏效，不应勉强，以免造成神经损伤，应果断中转开放，本组有2例中转就是因为静脉出血不能控制而开放处理，有1例因出血多反复使用压迫止血而导致术后神经缺失症状加重。
14 神经根及马尾损伤，神经缺失症状加重
本组出现5例，占并发症的191%。其中，前70例占3例，后500余例占2例。以下几点值得重视。
141 显露硬脊膜及神经根时应注意如与黄韧带粘连要仔细分离，防止咬黄韧带时撕破硬脊膜及损伤神经根，特别在出血视野不清时应更加注意；对于中央型或旁中央型的患者应扩大显露或从两侧进入摘除髓核，避免勉强和粗暴的操作；如硬脊膜已破，不能堵住吸引器侧孔去抽吸，那样会使马尾疝出；显露神经根后如神经根被压得很紧，应先从周边扩大显露，不应强行拨开，应在认清神经根的情况下，取去部分髓核使压力降低后再继续分离。同时应注意神经根变异情况，如2根神经根在一起，有时保护了一根而无意中损伤了另一根。对于小关节内聚，椎管狭窄的患者，初学者不宜选择MED术式，因为术中往往需要骨凿、骨刀和椎板咬骨钳交替使用，增加了损伤神经的可能性。
142 防止神经再灌注损伤
巨大椎间盘突出减压后会出现术中神经再灌注损伤〔2〕，已为实验和临床所证实，术中不断使用冰盐水冲洗有助于止血及防止神经再灌注损伤，术后及时使用激素和脱水药物亦有助于减轻再灌注损伤程度。
术后出现神经根性损伤的症状处理起来十分棘手，脱水及大量的激素冲击是常规方法，后期切开松解神经外膜的方法疗效目前不十分肯定，理疗及神经营养药物可以对神经功能恢复有所帮助。
15 脑脊液漏
比较常见的并发症，本组出现了4例，占154%。尤其在之前的治疗过程中作过胶原酶注射的病例，更易发生，应该注意如下几点：开窗进入时第1点靠近中线，这里有无效腔，特别在L3、4、L4、5，可避免撕破硬膜；第1点进入后可做黄韧带与硬膜潜行分离，松解和去除粘连带；牵拉神经根时应注意根袖与周围的粘连，应该仔细分离。如术中发现硬脊膜已破，可用明胶海绵压迫，关闭伤口应更紧密，拔除引流管也应缝合，术后应俯卧，头低足高位。如仍出现脑脊液漏，可置管引流〔3〕，同时加强抗生素应用防止感染。
16 椎间隙感染
较开放手术虽发生率更低，但一旦出现给患者带来很大的痛苦，本组发生1例。对椎间隙感染的原因还有争议〔4〕。预防应注意无菌操作、止血、冲洗椎间隙、术后引流及抗生素的预防使用。处理上早发现十分重要，患者疼痛缓解后加重、拒动，可无发热，患者抬臀试验、振床试验阳性，一般血沉升高，应马上使用大量抗生素、制动、轴线翻身，第2 d加用地塞米松，但不能长时间应用。对于经上述治疗无效、反复者，考虑经皮穿刺椎间隙冲洗〔5〕，只有极少的需病灶清除，抗生素的使用时间要长，一般在4~6周以上。
2 远期并发症
21 术后症状复发
这是MED术最常见并发症，本组出现8例，占所有并发症的307%，要防止这种情况出现从3个方面考虑。
211 手术中变性髓核取出量不够与后纵韧带下残留
在这个问题上不同的学者有不同的看法，张朝跃〔6〕认为年轻人因活动量大，残余的髓核再突出的可能性大，应该尽量多取。而年龄大的患者活动量小，可少取。作者认为髓核的性状和变性程度是决定髓核取出量的依据〔7〕，对于术前MRI显示髓核脱水、变性不严重，仅有椎间盘突出压迫神经根者，一般是病程短、起病急或年轻有腰部扭伤史的患者，术中将突出直接压迫物取出，神经根松弛即可；但对于MRI显示髓核变性严重、碎裂，合并后纵韧带钙化，CT片上见纤维环破口大、基底较宽者，一般是病程长、反复，治疗过程复杂的患者，术中需进入椎间隙掏取，应尽量摘除干净。在一些椎间盘突出症反复发作的病例，变性髓核可向一侧脱出，也可以是脱出并附着于后纵韧带下并与之紧密粘连，没有完全取出，这样术后再次突出的可能性较大。因此熟练的“神经根下技术”和“后纵韧带下技术”可有效地达到彻底减压目的。
212 术后的康复及下床的时间
目前认为MED对腰椎结构破坏少，可早期下床，有的人认为第2 d可以下床，但作者认为在这个方面应适当保守些，因为纤维环的牢固再封闭需要2~3周，作者主张根据术中的情况不同指导病人在床上行腰背肌功能锻炼，相对卧床时间长些，同时避免过早扭曲弯屈及负重等动作有助于防止复发。
对于术后症状已缓解，有诱因或没有诱因再次出现了根性症状的患者，应行MRI或CT检查，一旦确认为再突出后，应果断再次手术，最好选择开放手术，本组8例复发病例经再次手术后均取得了较满意的疗效。
22 术后腰椎失稳症
较之开放手术，MED对腰椎骨性结构破坏少，从而对于腰椎稳定性的影响亦相对较小。对于腰痛大于腿痛的患者，术前腰椎动力位片检查可以排除下腰椎失稳、机械性腰痛的存在，从而帮助确定手术适应证。最新开展的椎间盘镜下Cage置入术，既可去除变性、突出的椎间盘髓核，又可解决腰椎失稳的问题，有望扩大MED术式的适应范围。
MED术者术前严格培训〔6〕、手术正规带教是避免手术失败的重要经验。多中心临床研究表明，一般而言，前50例出错的可能性远远大于技术成熟后出错的可能性〔9〕。因此，了解可能出现的并发症有助于初学者少走弯路尽快成熟，同时，正确、及时地处理并发症，对于患者的康复和医生技术的提高都有重要的意义。
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〔6〕张朝跃，詹瑞森，彭耀庆.显微内窥镜椎间盘突出症镜下手术标准的探讨［J］.中国内窥镜杂志,2001，7（6）:2324.
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