3例创伤性脊柱骨盆分离的手术治疗
【关键词】 骨盆
摘 要：［目的］探讨创伤性脊柱骨盆分离发生的原因和手术方法。［方法］对3例骶骨骨折伴马尾神经损伤病例使用后路减压，重建钢板内固定。［结果］骨折均一期愈合，1例马尾神经损伤恢复不全，足跖曲不全，治愈率2／3(667％)。［结论］创伤性脊柱骨盆分离是骶骨骨折严重类型，发生原因特殊，有效内固定有利于神经恢复。
关键词： 骶骨骨折； 内固定； 神经损伤
骶骨骨折在垂直不稳定骨盆骨折中占有较大比例，多合并有髋臼骨折，严重的骶骨骨折表现两侧骶骨翼骨折，同时合并骶骨体横断骨折；表现为整个脊柱与骨盆分离，其损伤机制特殊，作者自1994年来对3例单创伤性脊柱骨盆分离患者进行手术治疗，获得了满意疗效。
1 资料和方法
11 一般资料
本组病人3例，2例男性16岁和36岁，女性1例，年龄22岁，骨折分型 均为DenisⅢ型骨折波及骶管，无骨盆环其它部位损伤。受伤机制：车祸间接撞伤1例；坠落伤2例；3例伴有鞍区麻木和大小便失禁。入院后均行骶骨CT检查以明确骨折类型及粉碎程度，近来1例用三维重建骶管。
12 手术方法
采用后路重建钢板内固定。俯卧位，做腰骶部正中切口，显露L4～S3两侧椎板。椎板切除减压，撬拨复位，两侧骶后孔内侧置钢板，上达L5关节突，置钉固定。
2 结 果
随访时间6～16个月，骨折均一期愈合，无明显骨盆畸形。1例患者坐骨神经损伤恢复不理想，胫前肌群肌力有所恢复达3级，轻度足下垂。治愈率达2／3(667％)。
3 讨 论
31 创伤性脊柱骨盆分离损伤的机制
目前骶骨骨折的分型法较多。Denis根据解剖位置不同将骶骨骨折分成３型。DenisⅠ型：骶骨翼区骨折。骨折通过骶骨翼，没有骶孔区及骶管的损伤；DenisⅡ型：骶孔区骨折。骨折通过1个或数个骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管；DenisⅢ型：骶管区骨折。骨折通过骶管，可累及骶骨翼及骶孔区。骶骨横形骨折亦属于该型。Denis分型目前已成为较公认的分型方法。
创伤性脊柱骨盆分离为DenisⅢ型，骨折通过骶管，并累及骶骨翼及骶孔区(图1)。Miriam［1］将横行骶骨(transverse sacral fracture)骨折命名为：跳楼自杀骨折(suicidejumpers fracture)，指出此类骨折90％是由高处坠落所致，其它为损伤。本组病例中，18岁患者修车时仰卧，双足上举踏在汽车的后保险杠上，双手拿扳手修车，突然汽车发动，撞击双脚，力量经双下肢传导到骶骨，致骶1／2间横断骨折，两侧骶骨翼骨折(图1)。NeilHunt［2］将此型骨折命名为：U形骨折(U-shape fracture)。Robert T［3］将将此型骨折命名为：创伤性脊柱骨盆分离(traumatic spondylopelvic dissociation)
垂直剪切损伤被认为是骶骨骨折的主要机制，典型的垂直剪切损伤见于高处坠落伤，暴力由下肢经骶髂关节传导至骶骨，造成骶骨、骶髂关节或髂骨的骨折，在前方引起耻骨支或耻骨联合的损伤。力量的大小不同，可出现不同程度的骨折，这与Denis分型一致。
垂直力为主、剪切力较小则造成创伤性脊柱骨盆分离，其原因与骶骨与脊柱的解剖结构也有关。椎体的前后韧带均起自第1或第2骶骨，而骨盆内骶棘韧带和骶坐骨结节韧带均起自下部骶椎，且臀部肌肉与竖棘肌也在此水平上分界，因此病人下坠时，下坠的力量在此水平上形成剪切力，同时由于骶髂关节面不规则，不在一个平面上，因此发生骶骨翼的骨折，而不发生骶髂关节脱位并骨折。x
摘 要：［目的］探讨创伤性脊柱骨盆分离发生的原因和手术方法。［方法］对3例骶骨骨折伴马尾神经损伤病例使用后路减压，重建钢板内固定。［结果］骨折均一期愈合，1例马尾神经损伤恢复不全，足跖曲不全，治愈率2／3(667％)。［结论］创伤性脊柱骨盆分离是骶骨骨折严重类型，发生原因特殊，有效内固定有利于神经恢复。
关键词： 骶骨骨折； 内固定； 神经损伤
骶骨骨折在垂直不稳定骨盆骨折中占有较大比例，多合并有髋臼骨折，严重的骶骨骨折表现两侧骶骨翼骨折，同时合并骶骨体横断骨折；表现为整个脊柱与骨盆分离，其损伤机制特殊，作者自1994年来对3例单创伤性脊柱骨盆分离患者进行手术治疗，获得了满意疗效。
1 资料和方法
11 一般资料
本组病人3例，2例男性16岁和36岁，女性1例，年龄22岁，骨折分型 均为DenisⅢ型骨折波及骶管，无骨盆环其它部位损伤。受伤机制：车祸间接撞伤1例；坠落伤2例；3例伴有鞍区麻木和大小便失禁。入院后均行骶骨CT检查以明确骨折类型及粉碎程度，近来1例用三维重建骶管。
12 手术方法
采用后路重建钢板内固定。俯卧位，做腰骶部正中切口，显露L4～S3两侧椎板。椎板切除减压，撬拨复位，两侧骶后孔内侧置钢板，上达L5关节突，置钉固定。
2 结 果
随访时间6～16个月，骨折均一期愈合，无明显骨盆畸形。1例患者坐骨神经损伤恢复不理想，胫前肌群肌力有所恢复达3级，轻度足下垂。治愈率达2／3(667％)。
3 讨 论
31 创伤性脊柱骨盆分离损伤的机制
目前骶骨骨折的分型法较多。Denis根据解剖位置不同将骶骨骨折分成３型。DenisⅠ型：骶骨翼区骨折。骨折通过骶骨翼，没有骶孔区及骶管的损伤；DenisⅡ型：骶孔区骨折。骨折通过1个或数个骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管；DenisⅢ型：骶管区骨折。骨折通过骶管，可累及骶骨翼及骶孔区。骶骨横形骨折亦属于该型。Denis分型目前已成为较公认的分型方法。
创伤性脊柱骨盆分离为DenisⅢ型，骨折通过骶管，并累及骶骨翼及骶孔区(图1)。Miriam［1］将横行骶骨(transverse sacral fracture)骨折命名为：跳楼自杀骨折(suicidejumpers fracture)，指出此类骨折90％是由高处坠落所致，其它为损伤。本组病例中，18岁患者修车时仰卧，双足上举踏在汽车的后保险杠上，双手拿扳手修车，突然汽车发动，撞击双脚，力量经双下肢传导到骶骨，致骶1／2间横断骨折，两侧骶骨翼骨折(图1)。NeilHunt［2］将此型骨折命名为：U形骨折(U-shape fracture)。Robert T［3］将将此型骨折命名为：创伤性脊柱骨盆分离(traumatic spondylopelvic dissociation)
垂直剪切损伤被认为是骶骨骨折的主要机制，典型的垂直剪切损伤见于高处坠落伤，暴力由下肢经骶髂关节传导至骶骨，造成骶骨、骶髂关节或髂骨的骨折，在前方引起耻骨支或耻骨联合的损伤。力量的大小不同，可出现不同程度的骨折，这与Denis分型一致。
垂直力为主、剪切力较小则造成创伤性脊柱骨盆分离，其原因与骶骨与脊柱的解剖结构也有关。椎体的前后韧带均起自第1或第2骶骨，而骨盆内骶棘韧带和骶坐骨结节韧带均起自下部骶椎，且臀部肌肉与竖棘肌也在此水平上分界，因此病人下坠时，下坠的力量在此水平上形成剪切力，同时由于骶髂关节面不规则，不在一个平面上，因此发生骶骨翼的骨折，而不发生骶髂关节脱位并骨折。
32 创伤性脊柱骨盆分离手术治疗的方法
对骶骨骨折的入路有前路和后路之分。
前路多显露骶髂关节，多用于减压和骶髂关节的固定。马江涛［4］报告10例骶骨骨折病人，采用前路手术减压3例，未行内固定。经前方入路治疗骨盆不稳定型损伤绝对适应证为：(1)骶髂关节垂直剪力损伤；(2)髂骨骨折偏前方与骶髂关节损伤同时存在；(3)后方软组织损伤严重。
目前的手术方法多采用后路手术，其适应证较宽，且后路固定较牢靠，内固定方法很多，主要有：骶髂钉(松质骨螺钉)，骶骨棒，π棒(由骶骨棒和CD棒组合而成)，重建钢板［5］，通用脊柱系统(部分椎弓根固定系统)［6］。
对创伤性脊柱骨盆分离作者采用后路重建钢板固定(图2)，注意事项有：(1)对垂直不稳定的骶骨骨折，术前应行下肢大重量牵引复位，术中最好能维持牵引，否则术中对骶骨的移位复位会很困难；(2)骶中间嵴为关节突融合而成，钢板放在此处，螺钉向头侧倾斜易打入骶骨体，固定牢固，同时螺钉也可能仅打入骶管的后壁，为防止对神经根的损伤，以测量的深度为准；(3)螺钉固定时，拧入松质骨螺钉时方向也可以尽力和髂骨翼平行，这样螺钉固定更可靠。
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［1］ Miriam Y Kim, Declan P Reidy, Paul C Nolan,et al. Transverse sacral fractures:case series and literature review［J］, Canadian Journal of Surgery, 2001,44,5:359-363
［2］ Nell Hunt, Andrew Jennings, Malcolm Smith.Current management of U-shaped sacral fractures or spino-pelvic dissociation injury, Int J［J］ Care Injured,33,(2002):123-126
［3］ Robert T，John C, James M，et al.Traumatic spondylopelvic dissociation［J］.J Spine Volume 21, Number 15:1814-1819
［4］ 马江涛，张剑，全仁夫，等23区骶骨骨折合并神经损伤的手术治疗［J］矫形外科杂志，2003，2 (4)：282-283
［5］ 丁真奇，刘晖，周亮，等重建钢板内固定治疗不稳定性骶骨骨折［J］临床骨科杂志，2004年7(1)，33-33
［6］ Neil H, Andrew J, Malcolm S.Current management of U-shaped sacralfractures or spino-pelvic dissociation ,injury［J］ J Care Injured 33 (2002) 123-126
