锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨骨折62例分析

                作者：高明宏，刘安庆，鄢宏，尚宏喜，陈慕芬，陈浩，沈新苑

【关键词】  锁骨

　　摘  要：［目的］探讨应用锁骨钩钢板AllmanⅢ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨骨折，并对其疗效进行评估。［方法］回顾性分析应用锁骨构钢板治疗62例肩锁关节脱位、锁骨骨折的病例；根据美国肩与肘协会评分系统(ASES)对肩关节功能进行综合评价。［结果］结果：优(100～90分)52例，88％：良(89～75分)3例，5％；一般(74～51分)3例，5％：差(≤50分)1例，1．7％；失访3例。［结论］应用锁骨钩钢板治疗AllmanⅢ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨骨折是一种较为理想的治疗方法。

　　关键词：肩锁关节；  锁骨；  脱位；  骨折；  钩钢板

　　锁骨远端骨折及肩锁关节脱位在临床上较多见。锁骨骨折常为肩部受到直接暴力，肩锁关节脱位可由直接暴力或间接暴力冲击引起，对于移位不明显的骨折、脱位，保守治疗常能起到良好的效果［1］。但对于伴有喙锁韧带断裂的AllmanⅢ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨骨折，常需要行开放复位内固定及韧带修复术。目前手术方法较多，如螺纹钉、克式针加张力带、单纯张力带等固定，都有一定的治疗效果，但常有一些并发症，如张力带撕脱，骨折固定不牢固导致的骨折不愈合或延迟愈合。本院自2001年6月～2005年2月，应用锁骨钩钢板治疗62例该类型骨折、脱位，取得良好效果。

　　1  材料与方法

　　11  病例资料

　　本组男47例，女15例，年龄17～54岁，平均29岁。左侧37例，右侧25例。NeerⅡ型锁骨骨折41例，AllmanⅢ型肩锁关节脱位21例。受伤原因：车祸伤38例，骑车摔倒致伤9例，高处跌落伤13例。35例为复合伤。受伤距手术时间：3 h～14 d，平均5 d。随访6个月～4 a，其中3例失访。

　　12  手术方法

　　颈丛麻醉、局麻加强化或全麻，患肩垫高，从肩峰至锁骨骨折部弧形切口，切开皮肤、皮下组织，显露锁骨外侧骨折端及肩锁关节。清理骨折断端，用复位钳将移位的肩锁关节或骨折端做临时复位固定，测量并决定锁骨钩的长度后，将锁骨钩钢板于肩峰下关节间隙插入。对于NeerⅡ型锁骨骨折，用3枚40 mm松质骨螺钉固定骨折远端于肩胛骨上；在骨折近端拧入2～3枚皮质骨螺钉即可。而对于Allman Ⅲ型肩锁关节完全脱位，通常用3～5枚皮质骨螺钉拧入钢板固定，但在复位前要将关节内碎裂软骨盘及软组织清除干净，固定后将肩锁关节周围韧带修复；对于陈旧性肩锁关节脱位的病例，肩锁关节周围韧带无法缝合，可用周围筋膜修补。确定复位及稳定性良好后，修补撕裂的斜方肌、三角肌及周围筋膜。

　　术后前臂吊带或绷带悬吊，减轻肩部牵拉力量。术后2周行功能锻炼。6～9个月后即可拆除内固定物。

　　结果：随访6个月～4 a，平均9个月，其中3例失访。术后6～9个月取出内固定。术后复查X线片见脱位复位满意，恢复良好(图1、2)。52例肩关节功能恢复良好，活动无明显受限；6例功能轻度受限，经理疗及加强功能锻炼，功能恢复良好；1例因锁骨钩安放位置不当，肩关节出现疼痛、活动受限等并发症。随访期内3例出现固定钉松动，无钢板或固定钉断裂现象，无明显肌萎缩，钢板取出后无肩锁关节再脱位(图3、4)。根据美国肩与肘协会评分系统(American　shoulder　and  eibow　surgens'form,ASES)对肩关节功能进行综合评价，优（100～90分）52例，良（89～75分）3例，一般（74～51分）3例，差（≤50分）1例，列表如下。表1  锁骨钩钢板治疗术后肩关节功能评价（略）

　　3  讨  论

　　31  AO锁骨钩钢板的解剖型设计符合锁骨的“S”外形，其尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响较小，钢板螺钉孔为动力加压孔设计，可以根据手术需要选择骨折的固定方式。其材料为钛合金，生物相容性好，可以行MRI检查，对于复合伤患者(如合并颅脑外伤)其它部位的检查具有重要意义。

　　32  锁骨钩钢板的手术适应证为：(1)AllmanⅢ型肩锁关节脱位；(2)NeerⅡ型锁骨骨折；(3)克式针、张力带等固定撕脱再移位；(4)陈旧性锁骨远端骨折等。AllmanⅡ型脱位多主张采用保守，对于Ⅲ型损伤，许多人采用开放手术内固定及韧带修复，取得满意结果［2、3］。以往内固定常选用克氏针、螺纹钉、克式针加张力带、单纯张力带、生物聚酯韧带等固定，都有一定的治疗效果，但常有一些并发症，如张力带撕脱，脱位复发；骨折固定不牢固不能早期行关节功能锻炼，甚至导致骨折不愈合或延迟愈合；穿关节固定易引起继发性肩锁关节退变等问题。对于锁骨远段骨折，Neer将其分为3型：Ⅰ型指骨折近端喙锁韧带完整；Ⅱ型指骨折近端喙锁韧带断裂，它同AllmanⅢ型脱位一样存在水平及垂直方向不稳定：Ⅲ型指骨折只累及肩锁关节面。应用锁骨钩钢板治疗以上两种类型损伤，其锁骨钩端与肩峰牢固嵌合，并形成杠杆作用在锁骨远端产生持续而稳定的压力；钢板近锁骨钩侧的两个侧面螺孔能够斜行拧入螺钉以保证远端多个骨折块及侧面小骨块的固定，解决了水平及垂直方向的不稳，为肩锁韧带、喙锁韧带、周围的软组织愈合及骨愈合提供了一个稳定无张力的环境。同时肩关节活动时锁骨钩与肩峰形成的微动亦符合肩锁关节生物力学要求。

　　33  应用锁骨钩钢板的注意事项：(1)安放锁骨钩钢板时尖钩不能插入关节腔内，尖勾进入点应在肩锁关节后方，否则会造成术后肩锁关节愈合不良，肩关节疼痛、活动受限等并发症：(2)肩峰部固定钉长度要合适，过短会引起松动，过长则可能造成锁骨下动、静脉损伤，或影响关节活动度；(3)安放锁骨钩钢板时针对个体差异个别人需根据锁骨走向对钢板塑形，使其达到最佳固定状态：(4)锁骨勾钢板远端松质骨螺钉固定要牢固，以免术后肩关节活动时剪力过大造成钉松动或翘起。

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　　［1］  胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨(第2版)［M］北京：人民军医出版社2004年9月，P405-408

　　［2］  林建平，刘成安张力带加Bosworth螺钉治疗重度肩锁关节脱位［J］上海医科大学学报，2000，7：477．

　　［3］  Linkkila T ,Ristiniemi,Hyvonen P, et,al Surgical treatment of unstable fracture of the distal clavicle:a compative study of kischner wire and clavicular hook plate fixation［J］J Acta Orthop Scand,2002,73 (1):50-52