纤维胆道镜联合钬激光碎石治疗术后残余结石

【摘要】  目的 提高胆管内较大及嵌顿结石的取净率。方法 对4年内182例胆管残余结石病人应用胆道镜联合钬激光取石的临床资料作一分析探讨。结果 182例胆管残余结石病人共行胆道镜联合钬激光碎石221例次，提高了胆道镜残余结石的取净率。结论 胆道镜下钬激光在液体环境中粉碎胆管结石的方法简便，效果确切，安全可靠。

【关键词】  胆道镜 钬激光 碎石

　　【Abstract】Objective  To study the treatment of retained calculus with choledochofiberscope and Holmium laser choleithotripsy ,in order to improve the clearance rate of huge and embedded stone in patients. Methods  The clinical data of 182 cases of were reviewed retrospectively, they had retained calculus after bile duct operation and were treated with choledochofiberscope combined with Holmium laser choleithotripsy . Results  All the 182 cases were treated by the method for totally 221 times. The stone clearance rate was 91% ,the clearance rate the huge and embedded stone were increased by choledochofiberscope. Conclusions  Choledochofiberscope combined with Holmium laser choleithotripsy was safe and effective in the treatment of retained calculus.

　　【Key words】Choledochofiberscope  Holmium laser  Lithotripsy   

　　纤维胆道镜在我国基层已广泛应用,技术也日趋成熟。但因胆管狭窄、结石嵌顿等因素，治疗后胆道残余结石率仍高达10%左右［１，２］。纤维胆道镜的运用，不但能够弥补影像学检查的不足，了解肝内外胆管炎症、狭窄、结石大小、性质、分布等情况，而且还能进行钬激光碎石［３］，有效清除结石。本院自2002年7月至2006年6月在胆道镜下联合钬激光碎石治疗胆道术后残余结石，效果良好，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料    

　　本组182例，男75例，女107例，年龄29～82岁。其中本院手术98例，外院84例。结石分布于左肝内胆管66例，右肝内胆管46例，左右肝内胆管20例，胆总管38例，肝内胆管与胆总管均有结石者76例。共行胆道镜检查221例次。

　　1.2  仪器、设备 

　　PENPAX  FCN-15X胆道镜；美国科医人（Lumenis）100W钬激光。

　　1.3  方法 

　　所有病例均经T管窦道，先常规胆道镜检查肝内外胆管，根据胆道造影或B超检查结果仔细寻找可疑的线索，如脓性分泌物的来源、“慧星征”现象。见可取出的结石则用胆道镜取石网篮取石。嵌顿结石或结石直径>1cm则在纤维胆道镜引导下抵达结石部位，再插入200μm激光传导光纤（550μm或365μm），在直视下窥清结石后，使用40-60W钬激光，功率通常设置为0.6-1.0J/8-10HZ，每照射1次后，需间隙1～3min后重复照射，避免损伤胆管壁。结石必须击碎至最大直径<4mm，以便顺利排出。平均每例取石1～2次，平均每例次取石40min，最长120min。

　　1.4  结果 

　　本组182例取尽结石者165例（91%），未能取尽结石者17例（9%）。本组未能取尽结石的原因：结石位于Ⅲ级以上胆管及胆管狭小7例（41%）；T管引出位置不当4例（23%）；T管脱出后窦道闭塞3例（17%）；T管管壁变形、窦道狭窄2例(12%)；患者不愿坚持，终止取石1例（7%）。

　　2  讨论

    报告纤维胆道镜可使胆管残余结石取净率达90.9～99.45%，但部分残余结石，常因体积较大或Ⅲ、Ⅳ级胆管管径小，取石篮难以越过或即使越过网丝亦难以撑开，直接影响残余结石取出。尤其是肝内胆管铸形结石及巨大嵌顿结石，若强行牵拉，易造成胆管或窦道壁的撕裂、出血或使取石网篮损坏。而经胆道镜钬激光碎石取石术，取石成功率高，并发症少，是一种治疗术后肝内外胆管残余较大及嵌顿结石的有效办法［４］。
       
　　钬激光是目前众多外科手术用激光较新的一种，为脉冲式激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长为2100nm，可通过软光纤传送。目前逐渐广泛应用于胆道镜碎石。
       
　　钬激光碎石具有以下优点及特点；(1)由于肝胆结石病人的胆管壁均有不同程度的增厚，而钬激光穿透深度浅，组织穿透度<0.5mm，以及钬激光方向性好，能量的95%被周围5mm的水介质吸收，激光脉冲发射时间（0.25ms）远小于组织的热传导时间，周围组织热损伤小，因而使用是安全的。(2)由于病例的胆管系统均有不同程度的扩张增粗，十二指肠乳头功能欠佳或者无功能，碎石时要求击碎结石的最大直径为4mm，可通过十二指肠乳头的开闭排入十二指肠，并能提高网篮取石成功率。(3)操作时无需将胆道镜反复由窦道插入及拔出，减少了由于胆道痉挛而引起患者不适而中止取石的几率，从而延长有效取石时间，减少了取石次数。(4)如果取石过程中有胆管壁内膜出血，可利用钬激光进行有效止血，避免术后胆道出血。(5)在钬激光碎石取石过程中，吸收入血的水和电解质在患者肾功能正常情况下不足以影响体内环境的平衡。原因如下：①激光直接作用于结石，且术中盐水灌注速度快，胆管壁很少受到损伤，胆管壁静脉窦基本上未开放，盐水不能大量迅速进入血中；②快速灌注入胆道的盐水迅速进入小肠，水电解质被小肠黏膜吸收。由于小肠容积大，小肠内液体压力不至过大，故其吸收入血的速度较慢。
       
　　在钬激光碎石操作中应注意：(1)术前检查光导纤维，术中密切观察光导纤维顶端指示光亮度变化，以免光导纤维过度弯曲致其断裂，激光能量泄露损坏胆道镜。尤其右肝内Ⅲ、Ⅳ级胆管结石往往需要胆道镜尖端部弯曲100°～180°才能使光导纤维顶端对准显露的中心区域，此时操作轻柔，需更换较柔软的直径较细的365μm光导纤维，不可任意弯曲胆道镜尖端部。若指示光亮度减弱或完全消失立即停止碎石，检查光导纤维。(2)取石过程中用每500ml生理盐水加8万单位庆大霉素的溶液冲洗，保持视野清晰，速度为5～7ml/min。钬激光主要靠热能，通过“钻孔反应”使结石被汽化为细小结石，形成“沙云”，故在碎石过程中冲洗液应增大为15ml/min，清除“沙云”，保证直视下碎石。当寻找到结石以后在不影响手术视野的前提下，尽量降低水压及冲洗液流量，以免结石移位。(3)操作中灌注冲洗液的速度不宜太快，以免术中胆道压力过高引起痉挛，每次灌注液体量为3000ml为宜，不宜超过4500ml，以免引起术后呕吐、腹泻。(4)取石结束后如还需再次取石，则需常规放置22号T管，T管内可见胆汁溢出说明T管在胆总管内，术后开放引流便于碎石的排出，如无腹痛、发热及黄疸，48h后可夹管，5～7d可再次激光碎石。(5)T管固定非常重要，本组2例就由于前次取石后由他人更换局部敷料后引起T管脱出窦道闭合不能进一步取石。(6)取石结束后常规再次检查胆总管下段，如果发现较大结石可用网篮取石或者直接推入十二指肠排出。(7)在有效碎石后，可鼓励病人进食脂肪类食物，增加胆汁分泌，促使碎石自行排出。

【文献】
  　　1 孟翔凌，高山城，熊苛如，等. 术中胆道镜在临床上的应用. 中华消化内镜杂志，1999，16：49.

　　2 Matsuoka K，Nakanami M，et al. Holmium：yttrium-aluminum-gamet laser for endoscopic lithotripsy. Urology，1995，45，947～952.

　　3 卫骆云，倪昊. 规则性肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石（附85例报告）. 浙江临床医学杂志，2005，7（1）：69.

　　4 李立春，王炳，李晓，等. 经胆道镜激光取石30例报告. 中华外科杂志，1993，31（2）：109～111.