急性胆源性胰腺炎急诊内镜治疗

             作者：阮洪军 柯进晶 徐启顺 赵大建 杨建民  

【摘要】  目的 探讨急性胆源性胰腺炎的急诊内镜的疗效和安全性。 方法 回顾性分析本院1998年4月至2006年6月间41例急性胆源性胰腺炎患者接受急诊内镜治疗结果。 结果 于入院72h内41例均接受了EST、胆总管取石治疗，20例同时接受了ENBD治疗，其中38例得到治愈，1例因治疗后并发胰腺脓肿接受开腹手术，1例治疗未成功转外科手术，1例出现呼吸衰竭死亡。 结论 早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎疗效显著，无明显内镜操作相关的并发症，值得临床推广应用。

【关键词】  急性胆源性胰腺炎 胆总管结石 ERCP EST

　　【Abstract】Objective  To study the efficacy and safty of urgent endoscopic management for acute biliary pancreatitis due to common bile duct (CBD) stones . Methods  A retrospective study was made to 41 patients with acute biliary pancreatitis who underwent urgent ERCP and EST,ENBD. Results  All the 41 patients had ERCP and EST,20 had ENBD at the same time ,of them, 3 8 patients were cured . One had laparotomy later for a complication of pancreatic abscess，one was transferred to surgery department for surgery due to failure of treatment , one died of respiratory failure. Concluusions  Compared with surgery, endoscopic management at the early stage is a safe , simple and effective treatment for acute biliary pancreatitis due to CBD stones without complications related to endoscopic techniques . It offers an important alternative in the treatment of acute biliary pancreatitis.  

　　【Key words】Acute biliary pancreatitis  CBD stones  Endoscopic retrograde choledochopancreatography (ERCP)  Endoscopic sphincterotomy(EST)   

　　急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系多由于胆总管结石通过或嵌顿于Vater壶腹，壶腹部胆管排放受阻，导致胆汁反流进入胰管所致。目前对于ABP应尽早作经内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石和内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)有利于治愈疾病已经为较多的医师接受。本院近8年急诊十二指肠镜治疗ABP 41例，取得了良好的效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料   

　　本院自1998年4月至2006年6月，诊断ABP而行急诊十二指肠镜治疗共41例，男20例，女21例，年龄28～78岁，平均年龄48.5岁。入选标准是入院72h内，表现为上腹痛，血清淀粉酶增高大于正常3倍，B超、CT或MRCP提示胆总管结石，或虽没有明确提示胆总管结石，但胆总管扩张内经超过8mm，同时GGT、AKP、TB等指标明显增高，排除其他原因引起胰腺炎可能，如酒精，高血脂等。根据APECHEⅡ评分，轻症胰腺炎26例，重症胰腺炎15例。

　　1.2  治疗方法   

　　41例患者入院后均接受禁食，胃肠减压，输液，抗感染，制酸，抑酶药物的应用等内科治疗，在72h内接受经内镜逆行胆管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERC）诊断和EST治疗。常规ERCP术前准备，鼻导管吸氧，术中监测血压，心率，氧饱和度。首先选择性胆管造影，明确胆总管有无结石，由于ERCP本身可以诱发急性胰腺炎，操作中注意尽量避免胰管显影。所有患者镜下均有十二指肠乳头充血水肿，25例插管成功后ERC发现结石行EST， 5例乳头部结石嵌顿者行针式切开，取出结石后再造影，同时用取石网蓝、气囊导管、碎石器取石。11例ERC胆道无明确结石但胆总管扩张者也行EST。术后20例放置鼻胆管引流，术后继续按急性胰腺炎常规内科治疗。

　　2  结果 

    41例符合ABP诊断的患者接受急诊内镜治疗，其中38例患者成功地进行诊断和治疗，治疗后患者3～7d症状缓解，治疗成功率为92.7%(38/41)，ERC证实胆总管结石30例，最大直经1.2cm，其中胆总管泥沙样结石17例，11例胆总管扩张，但未见结石影，考虑结石已排出或胆总管下段炎性狭窄，行EST。EST后见脓性胆汁14例，考虑合并急性胆管炎。1例因反复胰管显影，术后病情加重，转外科手术治疗后治愈出院，1例术后因高热，腹膜炎体征加重，CT检查提示脓肿形成，行手术引流后好转，1例术后出现呼吸衰竭死亡。

    急性胆源性胰腺炎是由于Vater壶腹部结石嵌顿所至，小结石不断通过壶腹部而引起痉挛，而大结石则因嵌顿而引起阻塞，壶腹部受阻，导致胆汁反流进入胰管，造成胆汁诱发胰腺实质损害，引起急性胆源性胰腺炎。对于ABP患者是否应行ERCP，以往有些争议，现在已被广泛认同。持反对意见者认为ERCP可能引起胰腺炎继发感染，加重胰腺炎。近十年来，众多研究已对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h内）ERCP检查及达成共识［１］。治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90%以上。Sharma等综合分析了460例急性胆源性胰腺炎内镜治疗组和374例对照组治疗结果，早期内镜治疗组效果明显好于对照组：降低死亡率（3%：18%）及胰腺炎复发率（20%～60%），缩短住院时间（平均9.5d），而且未发生与操作相关的并发症［２］。长海曾报告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳头取石和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明显短于对照组（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，未发生与操作相关的并发症［３］。本组41例患者急诊内镜治疗，38例疗效显著，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，提倡对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗。

    对重症ABP，内镜介入治疗的时机比较一致的看法是对预测为重症的ABP应在发病48～72h内急诊ERCP，解除胆源性梗阻因素。早期对ABP进行内镜干预可以提高ABP的救治成功率，并发症发生率也低。Isogai等提出一种简易的评价ABP急诊内镜治疗预测指标：(1) 体温>38℃； (2)血清胆红素>2.2 mg/dl； (3) 胆管扩张>11mm； (4)B超提示胆管结石。ABP患者四项指标中3项以上阳性的，应该急诊内镜治疗［４］。内镜治疗方法：(1)ERCP+EST+取石 ，当结石嵌顿于壶腹，无法插入拉式切开刀进行切开时，可使用针状切开刀，在乳头顶作一小切口，然后再使用拉式切开刀进一步切开。如果发现有胆总管结石，可用网篮、气囊、碎石器等将结石取出。(2)ENBD， ENBD应用于临床已有20余年的，已成为解除胆道梗阻的主要技术，本组治疗20例术后放置鼻胆管引流。因胰管显影有可能加重胰腺炎，ABP内镜治疗的目的是解决胆道问题，只要求胆道显影，胰管没有必要显影，因此在ERCP检查时应避免胰管显影。作者的体会是不要在乳头开口或共同通道内注射造影剂，而应该直接插入胆总管并确定无疑后再注射造影剂，如果插管困难，可使用切开刀插管，并借助导丝插入胆总管。插管确实困难时也可使用针切刀剖开乳头后完成插管。 
     
　　本组有1例死于呼吸衰竭，有资料显示急性重症胰腺炎患者50%～70%有不同程度的肺损伤，低氧血症是较为常见的情况［５］。因急性重症胰腺炎的发病初期进展快，可能存在呼吸、循环、肾功能异常以及严重的代谢紊乱，因此应选择在ABP病情相对稳定后再予急诊内镜治疗，以避免早期内镜治疗的可能存在风险。

【文献】
  　　1 王兴鹏,许国铭,袁耀宗,等.急性胰腺炎诊治指南（草案）.胃肠病学,2004,9(2)：110～112.

　　2 Sharma VK, Howden CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol,1999,94(11):3211～3214.

　　3 王东,李兆申,张文俊,等.急性胆源性胰腺炎内镜治疗效及安全性.世界华人消化杂志,2003,11(10):1550～1553.

　　4 Isogai M, Yamaguchi A, Harada T, et al. Cholangitis score: a scoring system to predict severe cholangitis in gallstone pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(1):98～104.

　　5 Banerjee AK, Kaul A, Bache E, et al. An audit of fatal acute pancreatitis. Postgard Med J 1995,71:472～475.