冠状动脉旁路移植术治疗冠心病临床分析
作者：池闯 王珏 孙成超 蒋成榜 郑亮承 刘瑜
【摘要】 目的 分析冠状动脉旁路移植术（CABG）冠心病的早期疗效和经验。 方法 1998年12月至2005年12月，对102例冠心病患者实施CABG手术，其中常规体外循环下冠状动脉旁路移植术（CCABG）89例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）13例。 结果 本组平均搭桥3.7根，围手术期死亡4例（3.92％），余者均痊愈出院，心功能均明显改善,89例心绞痛症状完全缓解，9例症状较前减轻。 结论 CABG可充分改善心肌血供，是治疗冠心病的一种安全有效的外科治疗方法。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术 体外循环 非体外循环 心脏外科手术
【Abstract】Objective To review experience and early clinical effects of coronary artery bypass grafting(CABG) in the treatment of coronary artery disease. Methods CABG was performed in 102 patients between Dec 1998 and Dec 2005. Conventional coronary artery bypass grafting (CCABG) was performed in 89 patients and off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB) was performed in 13 patients. Results The mean number of grafts was 3.7, 4 patients died postoperatively ,with a mortality rate of 3.92%. The others recovered and were discharged. The function of heart was significantly improved. 89 patients were angina free,9 patients's symptom got better. Conclusions CABG improves myocardial blood supply and is a safe and effective way for the treatment of coronary heart disease with acceptable morbidity and mortality.
【Key words】Coronary artery bypass grafting Extracorporeal circulation Off-pump Cardiac surgical procedures
随着社会的老龄化和人们生活方式的改变，冠心病的发病率正逐年升高，冠状动脉旁路移植术（CABG）作为其主要的外科治疗方法，能有效的重建心肌血供，缓解心绞痛症状，改善心功能。作者从1998年12月至2005年12月，对102例冠心病患者实施CABG手术，疗效满意，现回顾总结予以分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共102例，男79例，女23例；年龄45～80岁，平均64.2岁；其中无症状者4例，稳定型心绞痛32例，不稳定型心绞痛61例，心肌梗塞后心绞痛5例；合并陈旧性心梗6例，合并心瓣膜病6例，高血压病61例，高血脂34例，糖尿病19例，脑血管病2例，肾功能不全1例，病态窦房结综合征1例；术前心功能（NYHA）分级：I级10例，II级52例，III级35例，IV级5例；术前超声心动图示LVEF>50%67例，30％～50％33例，<30％2例；冠状动脉造影示左主干病变37例，单支病变1例，二支病变18例，三支病变83例。
1.2 手术方法
本组行常规体外循环下冠状动脉旁路移植术（CCABG）89例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）13例。术前均放置Swan-Ganz导管持续监测肺动脉压和肺毛细血管楔压。采用胸骨正中切口，取左乳内动脉备用，同时取大隐静脉或（和）桡动脉备用。CCABG组：常规建立体外循环，主动脉阻断后采用4：1冷血停跳液经主动脉根部灌注85例，主动脉切开灌注4例，合并经冠状静脉窦逆灌25例，所有远端吻合完成后开放主动脉，心脏复跳后，上主动脉侧壁钳并打孔完成静（动）脉近端与升主动脉的吻合。同期行瓣膜置换手术时，瓣膜置换在左乳内动脉（LIMA）－前降支（LAD）吻合前进行，先二尖瓣再主动脉瓣。体外循环时间71～213min，平均118min；主动脉阻断时间46～132min，平均79min。OPCAB组：根据需要放置心包牵引线，暴露相应的血管，使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器固定需做吻合的冠状动脉，完成远端吻合后，上主动脉侧壁钳并打孔完成静（动）脉近端与升主动脉的吻合。
2 结果
本组搭桥3根及以上68例，1～2根34例，平均搭桥3.7根；采用左乳内动脉（LIMA）搭桥99例，桡动脉搭桥7例，其余均用大隐静脉搭桥；同期行瓣膜置换6例，其中二尖瓣置换1例，主动脉瓣置换3例，双瓣置换2例。术后气管插管时间4～36h，平均17h。
本组围手术期死亡4例（3.92％），1例死于术后低心排，1例死于肺栓塞，1例因纵隔感染胸骨哆开行清创术时死于右室破裂，1例因急性肾功能衰竭最终死于MODS。余均痊愈出院， 89例心绞痛症状完全缓解，9例症状较前减轻，能生活自理，部分患者恢复全日工作。
本组并发症包括：术后低心排综合征3例，使用主动脉球囊反搏（IABP）后2例恢复，1例死亡；心律失常23例，以房颤最为常见；肺部并发症24例（胸腔积液12例；肺部感染9例；呼吸衰竭3例，经气管插管呼吸机支持后恢复）；脑部并发症3例，为一过性精神障碍；纵隔感染2例，1例经换药充分引流后治愈，1例死亡；开胸止血3例；肺栓塞1例死亡；急性肾功能衰竭1例，2月后死亡。
3 讨论
CABG是通过获取自体非重要部位的口径相宜的血管，在冠状动脉狭窄处远端与升主动脉之间建立旁路，或某些带蒂动脉远端直接吻合于冠状动脉，从而达到充分的心肌再血管化的手术方法，能有效缓解心绞痛［１，２］。有研究［３］表明CABG的远期效果要优于药物治疗或PTCA或支架植入。尤其对于两支病变伴有前降支近端病变、三支病变和左主干病变， CABG能更好地改善生存率及减少心绞痛的发生率［４］。近年来随着冠状动脉介入和药物支架技术的以及CABG手术的巨大创伤，更多的冠心病患者倾向于介入治疗，从而使接受CABG的患者病变往往比较严重，因此的术前评估和处理是减少围手术期死亡和并发症的关键。CABG围手术期的危险因素包括女性、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、阻塞性肺疾病、急性心肌梗塞、心源性休克、脑梗塞病史及心功能不全等。术前我们根据病情使用β阻滞剂、钙拮抗剂，硝酸酯类药物控制血压，心率，减少心肌氧耗，控制心绞痛症状；对于合并有阻塞性肺疾病者，积极控制肺部感染，加强肺功能锻炼；对于合并糖尿病者，使用胰岛素调节血糖至适宜水平；服用阿司匹林者，术前一周停用，改为低分子肝素抗凝,以减少术后出血或输血［５］；常规对CABG患者放置Swan-Ganz导管以利于术中、术后的处理；对于严重心功能不全者，尤其EF<0.3者，术前可预防性使用主动脉球囊反搏（IABP）。
动脉作为移植材料远期通畅率要远远高于静脉，对于年轻患者，若条件允许应尽可能选用动脉材料实施全动脉化搭桥。乳内动脉是CABG中应用最多的理想动脉材料，其口径与冠状动脉相近，动脉硬化发生率低， 10年通畅率可达90％以上，而大隐静脉仅为50～60％。目前LIMA-LAD旁路移植是CABG中常规吻合方式，本组中99例采用此方式，另3例因左乳内动脉血流小而放弃使用。桡动脉管径较大，管壁较厚，吻合方便，但围手术期易于痉挛。采用桡动脉者，术前应做Allen试验或超声多普勒检测尺、桡动脉侧支循环，对结果可疑者应放弃使用桡动脉，以免发生手部缺血坏死的严重并发症；术中获取桡动脉时采用No-touch技术，并在血管表面喷洒罂粟碱或钙拮抗剂溶液，心脏复跳后持续微泵给予钙拮抗剂，进食后改为口服维持半年至一年，以防止桡动脉痉挛。
OPCAB具有减少手术并发症、减少出血和输血、缩短气管插管和术后监护住院时间、节省医疗费用等优点，但其适应证存在一定的局限性，以下情况不宜行OPCAB：(1)冠状动脉纤细，病变弥漫，严重钙化；(2)需同期行瓣膜置换等心内操作手术；(3)术中搬动心脏容易出现严重心律失常或血流动力学紊乱。近来有研究［６，７］表明与CCABG相比，OPCAB并不能降低术后并发症及病死率。我们的体会是在心脏不停跳的情况下吻合血管较困难，需要有足够例数的CCABG的吻合经验，勉强实施容易出现吻合口漏血或桥狭窄，从而非但达不到OPCAB的目的，反而延长手术时间、增加术后二次开胸和桥阻塞的机会。因此我们认为如果CABG的年例数不多，应尽量行CCABG以积累经验，仅对合并有CPB高危因素的患者经权衡利弊后可考虑OPCAB。
低心排综合症是术后严重并发症和死亡原因之一。全面的术前评估和处理、良好的麻醉及手术技术可预防其发生。对于停机困难或并发低心排综合症的患者，一旦血管活性药物效果不佳，应及时使用IABP，以维持血流动力学的稳定，改善心功能。
【】
1 Kloster FE,Kremkau EL,Rizmann LW,et al.Coronary bypass for stable angina:A prospective randomized study.N Engl J Med,1979,300:149.
2 Mathur VS,Guinn GA.Prospective randomized study of coronary bypass surgery in stable angina pectoris:The first 100 patients.Circulation,1975,51,52:1～133.
3 Taylor HA,Mickel MC,Chaitman BR,et al.Long-term survival of African Americans in the coronary artery surgery study(CASS).J Am Coll Cardiol,1997,28:358.
4 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科学.2003:431～433.
5 Chu MW,Wilson SR,Novick RJ,et al.Does clopidogrel inclease blood loss following coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg,2004,78:1536～1541.
6 Legare JF,Buth KJ,King S,et al.Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting on pump.Circulation,2004,109:887～892.
7 Gerola LR,Buffolo E,Jasbik W,et al.Off-pump versus on-pump myocardial revascularization in low-risk patients with one or two vessel disease:perioperative results in a multicenter randomized controlled trial.Ann Thorac Surg,2004,77:569～573.
