腰大池置管引流蛛网膜下腔出血患者脑脊液中内皮素浓度的动态变化
作者： 缪一艇 童凌云 张浩 马为众 吴昊
脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后严重的并发症，半个世纪以来一直是研究热点［１］。目前，脑血管痉挛发生的病理生理机制仍然很不明确，有关内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）的研究较多［２］。作者动态检测脑脊液中ET-1浓度以期进一步探讨血管痉挛的发生机制及ET-1的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年4月至2006年8月本科收治颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血患者Hunt & Hess分级Ⅰ～Ⅲ级20例，外伤性蛛网膜下腔出血意识清醒的20例。其中男21例，女19例；年龄37～72岁。患者发病至入院均不超过8h；经颅多普勒超声检查用于监测脑血管痉挛，纪录Willis环各主要动脉的流速，比较MCV平均流速的改变。临床表现和脑血管造影检查也可判断脑血管痉挛［３］。
1.2 方法
20例颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血患者均在早期行弹簧圈栓塞治疗（出血后72h以内），在栓塞治疗后立即给予钙离子拮抗剂及提高血压、血容量及血液稀释治疗，10例术后立即行腰大池蛛网膜下腔持续引流。其余10例行间断腰穿为对照组。外伤性蛛网膜下腔出血意识清醒的10例3d后开始行腰椎蛛网膜下腔持续引流，为引流组，其余10例行间断腰穿为对照组。引流组选择L3～4椎间隙穿刺后退出针芯，置入硬膜外麻醉所使用的细管（直径为1mm），接脑室引流瓶。对于颅内压高于300mmH2O的患者，在放置引流管后将脑室引流瓶适当提高，高于心房水平面约150～250mm，并在引流管上加接输液调节器，控制引流速度，以预防由于压力突然降低而出现的脑疝。在CT扫描提示蛛网膜下腔积血完全消失，脑脊液中红细胞计数低于20×106/L后拔除引流管。
1.3 脑脊液ET-1水平测定
未放置引流前，通过腰穿收集脑脊液标本。所有患者在入院后立即进行腰穿，作为治疗前标本。严格按照出血后第3、5、7、10和14天，引流组从引流管而对照组进行腰穿收集脑脊液。ET-1浓度检测采用放免法。
1.4 统计学处理 用标准差(x±s)表示，t检验。
2 结果
本组共发生症状性脑血管痉挛8例，其中1例中度致残，其余均恢复良好。在出血后治疗前采集脑脊液中ET-1的浓度即有升高，血管痉挛患者与未痉挛患者的平均浓度差异无显著性（P>0.05），出血后第3天开始明显高于未痉挛患者（P<0.05），在第7天达到高峰，后逐渐下降，而未痉挛组脑脊液中ET-1浓度有升高，并随时间逐渐下降，在第10天已基本恢复正常，痉挛组在第14天仍高于于正常（见表1）。以出血后第3天脑脊液中ET-1的浓度进行分组，结果发现脑脊液中ET-1的浓度较高患者，症状性血管痉挛的发生率越高（见表2）。表1 脑脊液中ET-1浓度与脑血管痉挛的关系（略）
表2 脑脊液中ET-1浓度与血管痉挛的关系（略）
根据出血后的首次头颅CT扫描，蛛网膜下腔积血量按Fisher分级标准［4］分组。出血后1周内不同时期脑脊液ET-1平均浓度在Fisher分级Ⅰ～Ⅲ级患者中分别为(2.64±0.34)、(2.78±0.25)与(3.06±0.29)pg/ml，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级之间两两比较差异有显著性。本组2例脑脊液及血浆ET-1浓度明显偏高的患者，为Fisher分级Ⅲ级患者，同时在术后发生明显的血管痉挛，出血后1周得到治疗。
3 讨论
对脑血管痉挛进行深入的实验和临床研究，发现其病因及病理生理机制极为复杂。体内及体外试验证实，由于内皮素潜在而持久的收缩血管反应，特别是ET-1成为动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的关键因子之一［5］。本组结果发现蛛网膜下腔出血后发生症状性血管痉挛患者脑脊液中ET-1的浓度明显高于未痉挛患者，并持续至出血后第14天，而未痉挛组则呈逐渐下降趋势。在血管痉挛患者脑脊液中ET-1浓度自出血后第3天开始升高并可持续至出血后2周，而症状性血管痉挛一般在3d后发生，7d达到高峰。2周后逐渐缓解，两者在发生的时间上基本一致，进一步肯定了脑脊液中ET-1参与蛛网膜下腔出血后血管痉挛的发生。本组2例ET-1浓度明显升高患者发生严重的脑血管痉挛，其年龄均在65岁以上。1例持续引流后浓度逐渐下降，而另1例未行引流患者ET-1浓度进一步升高，在出血后第10天才下降。不同年龄患者对于蛛网膜下腔出血后脑脊液中ET-1浓度的反应不尽相同，这可能为部分患者使用ET-1受体拮抗剂效果欠理想的原因，提示脑血管痉挛的预防与应强调个体化原则。
虽然血管痉挛的发生与脑脊液中ET-1的浓度相关，但使血管发生痉挛的脑脊液中ET-1浓度阈值仍未明确。由于延迟性脑血管痉挛多发生于出血3d后，而持续引流可以使脑脊液ET-1的浓度有明显变化，取对照组为研究对象，本研究中以对照组出血后第3天脑脊液中ET-1的浓度进行分组，发现不同的ET-1浓度范围脑血管痉挛发生率分别0、12.5%和71.43%。随着脑脊液中ET-1浓度升高，血管痉挛发生率越高。本组初步结果提示脑脊液中ET-1浓度低于2.5pg/ml患者不易发生脑血管痉挛，因而抑制ET-1的治疗手段，包括使用放射菌素D、反义DNA及ET-1转化酶抑制剂［6］等，其结果可能需使其ET-1浓度降至2.5pg/ml以下才有显著效果。蛛网膜下腔出血患者脑脊液中ET-1的浓度明显升高，而脑血管痉挛又与蛛网膜下腔积血量相关，ET-1浓度与积血量之间的关系如何？Suzuki［7］等发现CT上显示基底池积血量与脑脊液中ET-1和ET-3浓度呈正相关，血管痉挛发生的时程与脑脊液中ET-1浓度的升高完全一致。本组根据Fisher分级标准进行分级，比较不同级别之间脑脊液ET-1浓度，结果发现Fisher分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）之间两两差异有显著性（P<0.05），Ⅳ级由于病例数较少，不能与其他组进行统计学比较。因此，在蛛网膜下腔出血早期及时清除蛛网膜下腔积血，可望减低脑脊液中ET-1浓度而预防血管痉挛的发生。
【】
1 史玉泉，徐斌. 神经外科的“隐形杀手”—脑血管痉挛临床神经外科医学， 2001，3（1）：1～4.
2 Suzuki K, Meguro K, Sakurai T, et al. Endothelin-1 concentration increases in the cerebrospinal fluid in cerebral vasospasm caused by subarachnoid hemorrhage. Surg-Neurl， 2000，53(2):131～135.
3 洪波，刘建民，许奕，等. 电解脱弹簧圈栓塞急性破裂动脉瘤患者脑血管痉挛的发生及其治疗. 第二军医大学学报，2000，21（11）：1048～1051.
4 Fisher CM, Kistler JP, Davia JM, et al. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning Neurosurgery, 1980，6(1):1～9.
5 Zimmermann M, Seifert V. Endothelin and subarachnoid hemorrhage: An overview. Neurosurgery,1998，43(4):843～853.
6 Onoue H, Ono S, Ogihera K, et al. Inhibition of vascular contraction by intraarterial administration of preproendothelin-1 mRNA antisense ologo DNA in a rat experimental vasospasm model. J Neurosurg, 1996，85:846.
7 Susuki R, Masaoka E, Hirata H, et al. The role of endothelin-1 in the origin of cerebral vasospasm in patients with aneurismal subarachn9oid hemorrhage. J Neurosurg， 1992，77:96～100.
