咬合创伤的临床左右交叉实验研究
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例患者中男12例，女8例；年龄25～70岁。以40岁以上居多，40颗患牙以第一磨牙构成比最高，占患牙总数的65%，其次为第二磨牙，双尖牙。40颗患牙中病程3个月～12年，其中在半年以上的患牙16颗，占有病程患牙数的40%。纳入标准：⑴患者主诉双侧牙列有牙髓炎或根尖周炎的临床症状，或口腔检查时发现有根尖周炎的体征。⑵患牙无引起牙髓病的牙体疾患如龋坏、非龋性疾患，无外伤史，无牙周炎，无充填体。⑶患牙均可查出明确的咬合创伤易感因素。（4）全牙列无缺失牙。
1.2 检查项目
对40颗患牙进行了一般临床检查及常规X线根尖片检查（术前、后及术后3个月至2年复查时的根尖片）；所有患牙的系统关系检查包括早接触，干扰，错情况及其他咬合创伤易感因素的检查。
1.3 及疗效评定
⑴综合治疗：
患牙牙髓治疗：对牙髓活力迟钝或无反应的患牙，行根管治疗，根管充填；对牙髓活力正常或敏感的患牙，先消除咬合创伤易感因素的综合治疗，定期观察，若有牙髓迟钝或坏死时，再行上述牙髓治疗。消除咬合创伤易感因素的治疗：调磨患牙早接触点或干扰点，并针对不同的易感因素进行治疗以均衡力负担，如治疗其他龋坏牙，纠正不良咬合习惯等。举例说明：同一患者的双侧患牙，已有牙髓活力迟钝或无反应的，先进行根管治疗，根管充填，再根据随机排列表安排患者一侧患牙先进行消除咬合创伤易感因素的治疗，另一侧暂观察；同一患者的双侧患牙，牙髓活力正常或敏感的，根据随机排列表安排一侧患牙先进行消除咬合创伤易感因素的治疗，然后观察，若出现牙髓迟钝或坏死时，再行根管治疗。另一侧不予治疗，先暂观察，若症状无明显好转的，分别于3个月及6个月时消除创伤易感因素，再观察，观察期内出现牙髓迟钝或坏死时，行根管治疗。⑵所有患牙的临床症状及根尖周炎体征消失后，予以保护冠修复。⑶定期复查及疗效评定：患者分别于治疗后2周，3、6个月，1、2年复诊，检查上述各项内容，并对患牙进行最大力测量；各观察期均采用牙髓治疗中的三级疗效评定标准进行疗效分析。最大力采用力计测量。
1.4 统计学处理
采用卡方检验和配对t检验。
2 结果
术前 40颗患牙根尖片X线表现为：大部分患牙根尖周部或根侧有X线透射区或牙周膜增宽；骨硬板模糊或连续性中断。所有经综合治疗的患牙术后根尖周部或根侧的X线透射区好转或消失，骨硬板较前清晰。 40颗患牙均存在明显的创伤易感因素，其中30颗检查出两种或两种以上的因素，这些因素包括：早接触，干扰，全口力分布不均，错畸形，不良咬合习惯，过大正畸力等。各种因素中，早接触或干扰的发生率最高。各观察期复查病例数及评定效果见表1。患牙3、6个月疗效与咬合创伤易感因素间的关系见表2。患牙最大力恢复情况见表3。表1 各观察期患牙疗效(略)表2 患牙3、6个月疗效与咬合创伤易感因素间的关系（略）表3 各观察期患牙最大力恢复情况（略）
3 讨论
临床科研究设计中的交叉试验是医学研究中随机对照试验的一种,论证强度最高,且采用患者自身左右对照,对样本含量的要求相对较低。本资料20例40颗患牙是作者在5年多的临床工作中收集到符合纳入标准的。
咬合创伤是异常接触或异常功能导致的咀嚼系统中牙体组织及牙周组织的损害［1，2］,已造成的牙髓炎或根尖炎与其他原因引起的牙髓炎或根尖炎有许多相似的临床表现,但按一般牙髓炎或根尖周炎的效果不好,本资料中的患者左右两侧患牙均进行了根管治疗,一侧即刻进行消除咬合创伤易感因素的治疗,患牙咀嚼疼痛等临床症状消失较快,最大力较另一侧恢复快,当双侧均进行了综合治疗后,效果明显,说明综合治疗恢复了曲线 及平面的位置, 达到重建的目的,使患牙应力分布均匀,牙冠高度和形态恢复正常,患牙咬合接触的面积增大,从而有利于的稳定,改善咬合功能［3，4］。咬合创伤多发生于成年人，它对牙髓组织有较大的影响，由最初的出血，内吸收，修复性牙本质增多等可复性或修复性的变化，逐渐到后期以变性为主的不可复性改变，这是因为持续的创伤 力通过压迫根尖孔血管影响牙髓血液循环，使牙髓细胞数目显著减少，牙髓发生退行性变和网状萎缩［5］，此时，牙髓极易吸收周围血流中暂时存在的微生物，即摄菌作用［6］，而成年人的牙髓修复能力较弱，所以导致牙髓炎合并根尖周炎。创伤力同时也影响牙周的血液供应，使牙周膜血管扩张或出血，从而造成牙周病变。
牙髓有活力，临床上表现为急慢性根尖周炎症状，这是因为多根牙受到异常力时，应力可集中于根侧处，导致部分血液循环障碍，此时创伤力对牙髓血循环还未发挥作用或部分作用，因而有不同的牙髓活力表现，Steele等［7］认为牙髓有活力的患牙出现根尖周X线透射区，可用充血性脱矿理论来解释。16例创伤患牙，牙髓活力温度测试基本正常，有8例进行调观察，结果仍出现患牙病情加重，或无变化，这是因为：⑴创伤力未完全消除，⑵牙髓活力情况不能完全证明牙髓状态，有活力的患牙，其牙髓可能已经发生局部坏死或慢性炎症，这些未消除的感染物质，继续引起根尖炎症。对这类患牙的治疗，如果牙髓状态基本正常，调 适当，且在恢复过程中未发生摄菌作用，才能痊愈。如果消除咬合创伤困难，长期观察不愈或患牙症状逐渐加重时，应及时行牙髓治疗。
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