非典型急性阑尾炎的诊治分析

【摘要】  　　目的探讨非典型急性阑尾炎的诊断与方法。方法回顾分析96例手术确诊的非典型急性阑尾炎患者的资料：年龄5～72岁，平均27.6岁；男40例，女56例；术前均有不同程度腹部疼痛症状30 min～11 d。结果61例术前诊断为腹痛原因待查，考虑为急性阑尾炎；35例术前考虑为其他急腹症；所有病例术后证实为非典型急性阑尾炎。其中，化脓性阑尾炎59例、坏疽性急性阑尾炎22例、单纯性阑尾炎15例；14例术后出现并发症。结论充分认识非典型急性阑尾炎的临床表现及发病机制，对于早期诊断、及时治疗此病有重要的意义。对于难以确诊又不能除外的急腹症，应尽早剖腹探查。

【关键词】  非典型　阑尾炎　诊断　治疗

　　Analysis of the Diagnosis and Treatment of Acute Atypical Appendicitis

　　【Abstract】ObjectiveTo investigate the method of diagnosis and treatment of acute atypical appendicitis. MethodsThe clinical data of 96 patients with surgical diagnosis of acute atypical appendicitis in our hospital were analyzed retrospectively. ResultsAmong them, 61 patients with abdominal pain were mainly considered with acute appendicitis and 35 patients other acute abdomen disease. All the patients were proved to be atypical acute appendicitis after surgery. Among them, 59 cases were suppurated appendicitis,22 cases gangrened appendicitis and 15 cases simple appendicitis. After operation, 14 cases were suffered from complications. ConclusionThe relationship between clinical manifestations and pathogenesis in acute atypical appendicitis was fully understanded so as to diagnose and treat early. Early exploratory laparotomy was necessary when these patients were not diagnosed and exclude from acute abdomen disease.

　　【Key words】Atypical； Appendicitis； Diagnosis； Treatment

　　急性阑尾炎是发生率最高的急腹症［1］。多数患者根据其典型的转移性右下腹疼痛症状，固定的右下腹压痛、反跳痛体征获得诊断与治疗。但对于非典型的急性阑尾炎，由于其病史、临床表现和体征都不典型，常常造成临床的误诊或漏诊，甚至造成严重的后果。我院1998年2月～2007年1月共诊治621例急性阑尾炎患者，现回顾分析其中96例(15.5%)术后证实为急性阑尾炎的非典型病例，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组96例患者，男性40例，女56例；年龄5～72岁，平均27.6岁；发病时间30 min～11 d，平均32 h。术前均有不同程度腹部疼痛症状，但无转移性右下腹痛。其中出现腹痛持续阵发性加剧73例，伴发热44例，伴恶心和呕吐38例，伴腹泻1例；查体时，全腹压痛及反跳痛40例，只有右侧腹部压痛29例。以下腹部压痛明显的有28例；血常规示白细胞升高的有91例。

　　1.2诊治经过本组病例术前无肯定的急性阑尾炎诊断，61例术前诊断为腹痛原因待查，考虑为急性阑尾炎，35例术前考虑为其他急腹症，其中急性上消化道穿孔14例、卵巢囊肿蒂扭转9例、急性胆囊炎8例、宫外孕2例、急性肠梗阻2例。入院后即予抗炎、降温等治疗，密切观察病情，观察无明显好转或症状加重即行剖腹探查术；本组发病至手术时间24 h内者17例，24～48 h者32例，49～96 h者39例，超过96 h者8例。69例采用硬膜外麻醉，15例采用腰麻和硬膜外联合麻醉，12例采用气管插管全身麻醉；43例经腹正中探查切口，32例采用麦氏点切口，21例采用压痛点一侧的腹直肌旁切口；所有病例开腹后常规检查上下腹腔，术中证实为非典型急性阑尾炎行阑尾切除术，对于其中的17例阑尾周边渗出明显的病例，加硅胶管腹腔引流；术后病理示：化脓性阑尾炎59例、坏疽性急性阑尾炎22例、单纯性阑尾炎15例。术后常规抗炎，对症、支持治疗，腹腔引流管在术后2～3 d引流量＜30 ml/d时予以拔除。

　　2结果

　　14例术后出现并发症，主要并发症是手术切口感染10例，出现阑尾残端瘘l例，继发腹腔脓肿3例，再次行手术引流，全部病例均治愈出院。术后住院时间3～29 d，平均住院时间7.5 d。

　　3讨论

　　临床上急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热、麦氏点压痛及反跳痛，占发病总数的70％左右，而症状和体征不典型的30%左右，容易造成误诊，其中大部分为临床特殊类型的阑尾炎，如老年人、小孩或异位阑尾［2］。本组病例均无典型的转移性右下腹痛，无明显的麦氏点压痛和(或)反跳痛，其中36.5％(35/96)分别被误诊为急性上消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、宫外孕和急性肠梗阻。分析误诊的原因，可能与阑尾炎发生机制有关：从胃到结肠脾区全部肠管所发出的向心性传导均经过腹腔神经丛腹腔神经节传到中枢。早期阑尾炎症刺激，造成肠道平滑肌痉挛引起收缩，产生疼痛刺激腹腔神经丛，使患者产生上腹或脐周痛，当炎症进一步，刺激病灶所在的肠系膜及壁层腹膜时疼痛才局限于右下腹［3］。因此，上腹腔疾病均可使相应的胃肠道平滑肌痉挛，影响腹腔神经丛腹腔神经节到中枢的传导，引起上腹或脐周疼痛。小儿盲肠相对游离，容易移位，且阑尾壁薄弱，大网膜发育未完全，炎症时不易包裹局限，造成起病急、发展快，容易造成穿孔，较快出现全身中毒症状，加之小孩体检不配合，容易误诊。老年患者因对疼痛的反应能力低，缺乏早期典型的转移性右下腹痛特征，同时也因血管硬化，组织供血相对减少，大网膜萎缩，而未能使阑尾炎症局限而容易出现阑尾炎症扩散，老年肿瘤发病率高，多数人伴有其他疾病，临床上难以鉴别［2］。女性因特殊的生殖解剖系统位置，宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转不易与阑尾炎鉴别，特别在早期停经时间不长，尿MT试验未呈强阳性的时候。非典型急性阑尾炎，因缺乏典型临床症状，早期血常规白细胞升高不明显，难以与非炎症的腹腔内疾病相鉴别。近年来，随着超声技术特别是高分辨实时超声技术的发展，超声检查在急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断中被广泛应用，其具有、简便的特点，且无放射性损伤。阑尾炎在超声下的特点为：阑尾区压痛，阑尾增粗水肿，直径常＞7 mm；阑尾壁增厚，管腔扩张，腔内积液，粘膜层光带呈锯齿状；阑尾囊实性包块伴周围积液；阑尾腔闭塞或粪石影。研究认为痛点部位加压、多切面扫描检查能较好做出诊断，可作为阑尾炎的影像学首选诊断方法［4］。在临床上，因症状和体征不典型或没有特定的辅助检查而难于确诊时，应积极主动对病例进行临床评估，有利于可疑阑尾炎的早期诊断。要做好临床评估必须认真详细了解病情，特别是育龄妇女要仔细询问月经史，体检全面细致，不要遗漏任何阳性的体征，全面分析辅助检查结果，如血和尿常规、尿妊娠试验及B型超检查，X线腹平片及腹部CT检查等各项辅助检查。方面，在未明确诊断之前，慎用大包围式的治疗，特别是镇痛药的应用，会掩盖患者的体征和症状而拖延诊治时间。如果过分地强调诊断明确后才能行手术治疗的话，很容易导致穿孔。因此，在密切观察患者症状无好转或加重时，又难以确诊不能除外的急腹症，应尽早剖腹探查。

【】
  　　1刘书新.其他疾病误诊为急性阑尾炎21例原因分析.临床误诊误治，2006，19(12)：46.

　　2徐可强，谈瑞芳，谢广文，等.非典型急性阑尾炎294例临床分析.实用医学杂志，2005，21(16)：1841?1842.

　　3许跃迁，王高林.急性阑尾炎误诊分析.中华临床医学研究杂志，2006，12(23)：3231?3232.

　　4岳华，李松山，赵峰子.B超检查对急性阑尾炎的诊断价值.医药卫生，2006，22(6)：831?832.