腹腔镜胆囊切除术中出血的处理体会
【关键词】 腹腔镜胆囊切除
摘 要 目的:探讨腹腔镜胆囊切除（LC）术中出血的处理经验。方法:回顾分析1997年5月～2004年9月474例LC手术的资料。手术中发生明显出血61例（12.87%）。结果:59例在腹腔镜下止血成功，成功率96.72%，2例中转开腹止血。457例LC成功，成功率96.41%，全部治愈，无手术死亡。结论:LC术中妥善的止血是提高手术成功率，减少并发症的关键。
关键词 腹腔镜胆囊切除;出血;处理;配合
腹腔镜手术因其损伤小，患者恢复快在腹部外科、胸外科、妇产科广泛应用。腹腔镜胆囊切除（LC）已成为常规择期和急诊的术式。LC术中完善可靠的止血是提高手术成功率，减少并发症的重要环节。现就1997年5月～2004年9月474例LC发生术中出血的处理报告如下。
1 资料和方法
1.1 术前物品和患者的准备 手术室应准备LC器械敷料及急诊开腹用物，以备中转开腹和急诊开腹使用。术前患者常规准备，免胃管和尿管。
1.2 使用OLYMPUS公司的全套腹腔镜设备。摄像、光源调试正常。要求白平衡，色彩真实，图像清晰。手术在全麻下进行，使用二氧化碳，充气造气腹，维持腹腔内压力1.9kPa～2.1kPa（14mmHg～16mmHg）。采用3孔或4孔法解剖胆囊三角。钛夹处理胆囊管、胆囊动脉后，用电钩剥离胆囊。从脐孔或剑突下孔拖出胆囊。根据需要安置腹腔引流。
1.3 施行LC474例，女性366例，男性108例，年龄22岁～72岁，平均44岁。
2 结果
2.1. 474例LC中，手术成功457例，LC成功率96.41%。因胆囊三角粘连，解剖不清，变异，出血等原因中转开腹16例。术后出血再开腹1例。全部患者均治愈，无死亡。无胆管损伤，平均住院3.4d。
2.2. 474例LC中发生可见明显出血61例，发生率12.87%。其中胆囊动脉夹闭不完全26例，多枝胆囊动脉11例，胆囊床粗大动脉8例。肝囊床渗血6例，胆撕裂3例，穿刺孔出血3例，其它出血4例。在腹腔镜下止血成功59例，成功率96.72%。2例中转开腹止血。
3 讨论
3.1 LC已成为慢性良性胆囊疾病的首选方法 Cuschiere（1996）报告美国每年超过50万人，英国5万人接受胆囊切除。7个医疗中心的统计95%的慢性胆囊炎患者行LC ［1］ 。急性胆囊炎只要腹膜炎不重，发病48h以内也可行LC。Jonanning（1998）一组6743例胆囊炎患者中86%行LC，其中172例为急性胆囊炎患者 ［2］ 。LC术中出血较为常 见（13%左右），但多数（96%）均可在腹腔镜下止血成功。
3.2 清晰的手术视野是止血成功的最基本条件 LC要求自始自终清晰的术野图象。影响图象质量的原因有:①焦距误差;②镜头起雾;③镜头油污;④气腹压力不足，腹内空间缩小影响视野;⑤术野内积血和血块可吸收大量的光线，使术野亮度降低，并易弄污镜头。
3.3 LC中常见的出血处理与配合 ①LC中动脉夹闭不完全，多枝胆囊动脉可引起喷射状出血。这种出血速度快，量大往往需紧急处理。遇此情况手术人员不要慌乱，持镜者应将出血点放在视野中央，术者看准出血点后用平头把持钳含住出血点，助手从第4孔伸入分离钳与术者交替夹持止血。②胆囊床及肝脏表面出血。胆囊壁炎性增厚，急性充血往往引起胆囊床渗血。这种出血缓慢而广泛。应使用电凝棒耐心细致止血，并结合冲洗、吸引、电凝反复进行。肝脏较深的“坑道”出血，护士选用大的合适的明胶海棉叠成卷状，填入后压迫数分钟可止血。③胆囊炎症较重，大网膜及大片束带包裹粘连，分离时可引起出血，可使用双极电凝。并可用结扎器套入结扎。④穿刺孔出血，多发生于Trocar取出后。尤其是剑突下孔、腹内有肝园韧带易发生出血，可用电凝或深部“8”字缝合止血。
3.4 术后安置腹腔引流，将引流管置于胆囊床下，检查无打折，缝合固定。
3.5 LC术中发生不可控制的出血，为确保患者安全，当即立断中转开腹。首先应撤下LC手术器械和敷料。消毒术野，常规急诊开腹手术配合。
［1］ Cuschiere A.Minimally invasive surgery forgallstone diesease.Laparoscopic Cholecystetomy.422.Carter SD，RussellRCG，Pitt HA.At-las of Surgery.Thirdedition，1996，Chapman&Hall.Printed in Great Britain byboth press.
［2］ Jonanning JM，Gruenbery JC.The changing faceof cholecystecto-my.AM surgson，1998，64（7）:643.
