妇科急症427例临床分析
作者：郝丽萍 周惠珍 郭海燕
摘 要 目的:回顾性分析427例妇科急症的诊断和鉴别诊断。方法:对我院自1997年4月～2003年2月间收治的427例妇科急症手术进行回顾性分析。其中有腹腔内出血的408例。结果:通过了解病史、症状、体征和B超检查，异位妊娠和卵巢良性肿瘤蒂扭转的术前和病理诊断符合率100%，48例卵巢破裂中有17例术前误诊为异位妊娠，误诊率为35.4%。9例出血性输卵管炎，误诊为异位妊娠5例，卵巢破裂4例，误诊率100%。结论:有待于提高卵巢破裂和出血性输卵管炎的临床诊断率，尤其对出血性输卵管炎的认识。而异位妊娠的早期诊断和卵巢良性肿瘤蒂扭转前的积极处理应该受到重视。
关键词 妇科急症;异位妊娠;卵巢破裂
我院从1997年4月～2003年2月共行妇科急症手术427例，占同期妇科手术的15.1%，现就其诊断和鉴别诊断作回顾性如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从1997年4月～2003年2月共行妇科急症手术427例，发病龄16岁～56岁，平均年龄为34岁。分别为异位妊娠325例（占全部急症手术的86.2%）、卵巢破裂48例（占11.8%）、出血性输卵管炎9例（占2.2%）、卵巢良性肿瘤蒂扭转7例（占1.7%）、外阴血肿8例（占2.0%）、阴道后穹窿裂伤5例（占1.2%）。其中有腹腔内出血的408例。
1.2 诊断及鉴别诊断
1.2.1 病史:有腹腔内出血者，均有急腹症的病史。以输卵管妊娠破裂的腹痛最著，常为撕裂样疼痛，依次减轻为卵巢破裂、出血性输卵管炎、卵巢良性肿瘤蒂扭转。外阴血肿主要为外阴胀痛，阴道后穹窿破裂以阴道出血为主，一般无明显疼痛症状。异位妊娠患者均有37d～80d的停经史，尿HCG（+），其余均无停经史。出血性输卵管炎可能近期有宫腔内操作史，9例中有人工流产史者2例、取环1例、无明显诱因的6例。卵巢良性肿瘤蒂扭转7例中，2例发病前有明确的卵巢良性肿瘤诊断。外阴血肿8例，均有外伤史，以骑跨伤为主。阴道后穹窿裂伤5例，均在性交后，分别为酒后性交、初次性交和近绝经期者。
1.2.2 体征:由于腹腔内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异，但均有不同程度的贫血貌，由于异位妊娠内出血量较大，其中263例（74.7%）入院时处于休克状态。卵巢破裂11例（22.9%）入院呈休克。出血性输卵管炎患者无任何休克表现。卵巢良性肿瘤蒂扭转急腹症较明显，但内出血较轻。阴道后穹窿破裂阴道出血明显，但均无休克。
1.2.3 妇科检查:异位妊娠患者子宫略大于正常，内出血明显的有漂浮感，95%左右的患者附件区可触及到包块，压痛明显。出血性输卵管炎除了压痛，盆腔无明显阳性体征。48例卵巢破裂中除了内出血，无其他体征。卵巢良性肿瘤蒂扭转7例均可触及一侧附件区具体包块，蒂部压痛。外阴血肿可见一侧大阴唇淤血、肿胀，5例出现破口，1例严重者淤血上至阴阜上4cm，下至坐骨结节水平，两侧至大腿根部。阴道后穹窿破裂者可触及后穹窿破口，子宫附件正常。
1.2.4 B超检查:由于患者大多数急症入院，在病情重、诊断明确的情况下，352例异位妊娠患者中仅131例行B超检查。在患侧均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体。8例可观察到胚芽，2例可视心脏搏动，腹腔内可见大量液性暗区。48例卵巢破裂中仅有12例行B超检查，均发现有外形不规则、增大的卵巢。9例出血性输卵管炎均行B超检查，3例发现输卵管增粗。
2 结果
依据病变性质和部位，408例行剖腹探查术，8例行外阴血肿清除术，5例行阴道后穹窿修补术。
2.1 异位妊娠 经剖腹探查发现180例输卵管妊娠破裂和228例输卵管妊娠流产，均行患侧输卵管切除术。内出血量200mL～2500mL，同时行对侧输卵管抽芯包埋结扎术28例。术前和病理诊断符合率100%。
2.2 卵巢破裂 30例采用破裂口缝合止血法，18例破口较大的采用卵巢部分切除术。
2.3 出血性输卵管炎 剖腹探查可见双侧输卵管充血、肿胀呈腊肠形，伞端有暗红色血液流出，5例因止血困难行输卵管切除，4例出血较少的清理腹腔积血，保留输 卵管，抗感染。
2.4 卵巢良性肿瘤蒂扭转 7例均行患侧附件切除术，术中及病理证实浆液性囊腺瘤1例、粘液性囊腺瘤1例、卵巢成熟性畸胎瘤3例、卵巢单纯性囊肿2例。
2.5 外阴血肿 均行血肿清除术、闭合囊腔。
2.6 阴道后穹窿破裂 行阴道后穹窿缝合术。
3 讨论
在妇科急腹症中，异位妊娠的发生率为86.2% ［1］ ，仍占很大的比例，根据患者有停经史、阴道出血史，尿HCG（+），后穹窿穿刺抽出不凝血，B超检查附件区有不均质包块，基本上可以诊断为异位妊娠，本文352例异位妊娠术前确诊率100%，卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经间期，也即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7d～10d，偶尔也可发生在月经前2d～3d。由于卵巢破裂无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合HCG及B超检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不或月经周期常延长到40d～50d的妇女，极易误诊断异位妊娠。本文48例中有17例术前误诊为异位妊娠，误诊率35.4%。卵巢良性肿瘤蒂扭转根据腹痛、妇科检查触及附件包块、瘤蒂根部压痛、B超检查，诊断多不困难，本文术前诊断率100%。出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，在输卵管间质层发生出血，突破粘膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血，此病报道不多，但近年来报道有逐渐增多趋势，其病因至今仍不十分清楚，但有宫腔操作史是发病因素，本文9例中有3例发病前有宫腔操作史，占33.3%。由于过去对本病的认识不足，误诊为异位妊娠5例，卵巢破裂4例。出血性输卵管炎的治疗主要以抗炎治疗对有大量出血造成休克者可剖腹探查，手术止血 ［2］ ，或不能排除异位妊娠时考虑手术治疗。
目前仍存在的问题:①异位妊娠的早期诊断:输卵管妊娠发生破裂或流产后，诊断并不困难但一旦发生，对患者的健康影响比较大，甚至危及患者的生命，本文异位妊娠腹腔内出血200mL～2500mL，休克率74.7%。如何提高其早期诊断率，即输卵管妊娠破裂或流产前的诊断率，仍是今后临床的主要任务。②卵巢良性肿瘤蒂扭转的适时治疗:妇科普查的广泛开展和B超的广泛应用，使其诊断并不困难，本文7例卵巢良性肿瘤中2例在观察随访过程中发生蒂扭转，提示及时治疗卵巢肿瘤，避免发生蒂扭转的必要性。对于≥5cm的附件包块，可利用腹腔镜及早诊断和处理，不宜长期随访，以免发生蒂扭转，造成急腹症。
文献
［1］ 伊传秀.110例异位妊娠误诊病例分析.实用妇科与产科杂志，189.5（5）:241.
［2］ 曹泽毅主编.中华妇产.人民卫生出版社，1999.1341.
