黄疸型肝炎合并呃逆临床初探
关键词：黄疸型肝炎；呃逆；转归;预后
呃逆，古称“哕”，是指气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止的病证。呃逆可偶然单独发生，亦可见于他病之兼症，呈连续或间歇性发作。本文就黄疸型肝炎合并呃逆作粗浅的探讨，请同仁指正。
1 呃逆为危候
西医认为呃逆是由于膈肌痉挛所致。祖国医学关于呃逆所包括的范围尚不限于膈肌痉挛，临床还包括胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、肝硬化晚期、脑血管疾病、尿毒症或其他原因所发生的呃逆。属“急黄”、“瘟黄”范畴的黄疸型肝炎，特别是部分重度黄疸型肝炎、活动期肝硬化以及重型肝炎，在病程中如果合并呃逆，往往表明肝功能损害严重，病势沉重，病情凶险，死亡率高。历代医书对此有相关论述。《素问・宝命全形篇》云：“病深者，其声哕。”金・成无己《伤寒明理论》提出：“不尿腹满加哕者，不治。”明・张景岳《景岳全书・呃逆》指出：“惟屡呃为患，及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾之气大有亏竭而然，然实呃不难治，而为元气败竭者，乃最危之候也。”清・程国彭《医学心悟・呕吐哕》中认为：“至于大病中见呃逆者，是土败木贼为胃绝，多难治也。”医学认为，黄疸型肝炎并发呃逆是由于肝脏损害严重不能将来自肠道的内毒素进行灭活处理，以致引起内毒素血症，刺激中枢性膈神经或迷走神经之故。北京302汪承柏教授指出：黄疸型肝炎“可以合并腹水，凝血机制严重损害（例如凝血酶原活动度明显低于正常）、出血、肝昏迷、肝肾综合征、感染等一种或多种并发证。本院资料表明，单纯高黄疸或高黄疸合并腹水者，近期预后较好，但有其他合并证者死亡率一般较高。”[1]我们在临床中体会到，呃逆对于黄疸预后的判断意义不亚于以上并发证。凡黄疸较重、消化道症状明显、鼓肠、大量或顽固性腹水患者出现呃逆，往往提示急慢性肝功能衰竭，就应以危候对待，所以将其称为急黄或瘟黄之危候，是可以用来判断黄疸型肝炎转归与预后的重要指标。有必要将其单独列出，以引起同道重视。
2 病案举例
病案1 孔某，男，64岁，因乏力、纳差、腹胀、尿黄20天，于2004年9月21日以“黄疸型肝炎”收住。患者于入院前20天无明显原因出现乏力、纳差、腹部胀满以食后更甚，尿色似茶水样，即在当地按“胆囊炎”，效果不佳，症状渐加重，不愿活动，食入即吐，即住本院。患者既往健康。入院查体：T 36.8 ℃，P 89次/min，R 20次/min，BP 130/80 mmHg。精神差，急性病容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，心率89次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝剑突下2 cm，质中，有触痛，肝区叩击痛（+），脾未触及，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。实验室检查：总胆红素(TBIL)406 μmol/L，谷-丙转氨酶(ALT)1193 u/L，总蛋白(TP)70 g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)32/38，凝血酶原时间(PT)13.3 s（对照14 s），HBsAg（+），抗HBc（+），甲、丙、丁、戊型肝炎病毒标志均阴性，腹水常规呈漏出液。B超检查：肝弥漫性病变，门脉11 mm，胆囊炎，脾大。入院给予保肝、退黄、利尿等治疗。1周后皮肤巩膜黄染持续加重，并出现呃逆频频，声音高亢，昼夜不止，再次复查PT 23.8 s（对照14 s），确诊为亚急性重型肝炎。5天后因肝昏迷死亡。
病案2 王某，女，45岁，因发热咳嗽半月，伴腹胀、尿黄10天于2004年3月4日收住。患者于入院前半月无明显原因出现发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，拍胸片后误诊为“肺结核”，口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。3天后出现纳差，腹胀、尿黄，渐加重，即转住本院。患者既往发现HBsAg阳性10年，1年前因“肝硬化腹水”住院，出院后病情稳定。入院查体：T 37.4 ℃， P 96次/min，R 22次/min，BP 96/60 mmHg。精神差，慢性病容，面色晦暗，皮肤中度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜重度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心率96次/min，律齐，无杂音，腹部饱满，无压痛，肝肋下未及，脾肋下1 cm，质中，移动性浊音（+），双下肢无浮肿。实验室检查：TBIL 236 μmol/L，ALT 759 u/L，TP 60 g/L，A/G 28/32，PT 19 s（对照12 s）,PTA40 %，痰涂片未见结核杆菌。B超检查：肝弥漫性病变，脾大，腹水征（+）。胸部X线片：右肺炎症。入院后诊断为(1)慢性重型肝炎；(2)右肺炎症。给予综合治疗。患者于入院后呃逆绵绵、语声低弱、时断时续。据临床辨证，属脾肾阳虚，湿从寒化，寒湿内聚，阻滞中焦，气机运化失职。治以温脾阳、和中焦、化湿利胆。方用茵陈四逆汤合四君子汤加减治疗月余，病情好转，呃逆止，黄疸腹水减轻，继续调理，肝功能稳定后出院。
3 体会
一般呃逆多因寒邪、胃火、气郁、食滞或中焦虚寒、或下元亏损、或病后虚羸使胃气上逆、失于和降所致。主要病位在膈，古人多责之在胃。轻者可以不治而愈，呃逆屡犯或病深及脾肾者务要究其所因，掌握虚实，分辨寒热。大抵呃逆初起，呃声响亮有力、连续发作多为实证；而呃逆时断时续，呃声低长，气虚无力，多属虚证。寒证呃声沉缓，面青肢冷便溏；热证呃声高响而短，面红肢热，烦渴便结。黄疸型肝炎合并呃逆，其病机不外有二：一是湿热疫毒结于阳明，气机阻滞，郁而为火，冲上为逆，症见呃逆频频，声音高亢，昼夜不止，皮肤巩膜深度黄染，色泽鲜亮，腹胀难忍，鼻衄，尿色深黄短少，舌红绛，苔焦黄，脉洪数；二是正气衰弱或多用苦寒清热，中气大伤，脾不化血，血气衰败而呃，实属胃气衰败。症见呃逆绵绵，语声低弱，时断时续，黄疸色泽晦暗，腹胀，尿色如柏汁，大便稀溏，色淡黄，舌体胖淡，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。治则当分为二：湿热疫毒炽盛者，清湿热、解疫毒、通阳明、降逆火，方药可选黄连解毒汤、大承气汤、茵陈蒿汤、犀角散等，热毒深重者可选安宫牛黄丸或醒脑静注射液、苦黄注射液等；元气衰败者，应急予温补脾肾，扶持元气或用益气养阴等法，方药可选茵陈四逆汤、四君子汤、增液汤及参麦注射液等。和胃降逆之品，如代赭石、枳实、半夏、厚朴、旋覆花之类，亦可随证加减。结合医学促进肝细胞再生，调节免疫功能，白蛋白、血浆足量支持，必要时人工肝血浆置换，则可提高存活率。
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〔1〕单书健，陈子华.古今名医临证金鉴・黄疸胁痛膨胀卷（上）[M].北京：中医药出版社，1999：200.
