痹通合剂治疗早期湿热型强直性脊柱炎临床观察
关键词:强直性脊柱炎;湿热型；痹通合剂
强直性脊柱炎(AS)是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫性疾病。其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。临床表现为骶髂关节疼痛，连及两下肢沉重无力，脊柱僵硬、运动受限、功能障碍，如不及时治疗，病变可逐步由骶椎向腰、胸、颈椎以至脊柱关节弯曲变形强直，甚至出现柱状腰、驼背、鹅颈等。病情进一步发展，导致脊柱融合，其发病率高，易致残，已成为风湿类疾病的一大难题，目前国内外尚无特效疗法来阻止本病的发展。其早期临床症状重，病情发展迅速，是决定整个疾病转归、预后的关键时期。笔者根据多年的临床经验，以清热利湿、化瘀通络为治法，经反复验证，治疗早期AS取得满意疗效。
1临床资料
84例患者均来源于2002～2005年间我院骨科病房及门诊，采用1984年纽约修订标准进行诊断，随机分为治疗组及对照组。治疗组56例，男51例，女5例，年龄13～42岁，平均23．6岁，病程0．5～11年，平均5．5年，病情分期根据骶髂关节炎X线平片和CT片分5级[1] ：早期(骶髂关节炎Ⅱ级)41例，中期(Ⅲ级)8例，晚期(Ⅳ级)7例；对照组28例，男26例，女2例，年龄12～41岁，平均25．5岁，病程0．5～13年，平均6．5年，早期21例，中期4例，晚期3例。两组患者在性别、年龄、病情、病程及骶髂关节X线改变方面差异均无显著性意义(P>0．05)，具有可比性。中医诊断标准：中医辨证符合中华人民共和国卫生部颁布的“湿热型”标准[2]。
2治疗及观察方法
2．1治疗方法
痹通合剂：黄柏1000 g、知母1500 g、薏苡仁1000 g、苍术1500 g、白术1000 g、忍冬藤1500 g、木防己1500 g、苦参1500 g、丹参1000 g、牛膝500 g、片姜黄500 g、赤芍1000 g、当归1000 g、莪术500 g。上药洗净后，置于容器内，加清水20000 mL，煎煮至5000 mL。第二次加水15000 mL，煎成药液5000 mL，去渣将2次药液合并，以双层纱布过滤3次，文火浓缩至7500 mL（每mL含生药2 g），加入白糖1500 g，再加防腐剂（苯甲酸钠32 g），以无菌玻璃瓶分装密封，消毒备用。治疗组口服痹通合剂,每日3次,每次500 mL。对照组服柳氮磺胺嘧啶(SASP)0.5 g，2次/d；鲁南贝特2片，3次／d；筋骨痛消丸6 g，3次/d。第2周根据症状情况，决定加减以上3种药物。2组治疗周期均为6个月。
2．2 观察项目及测定方法
所有患者均详细记录病史、症状、体征及辅助检查。治疗开始时及治疗后每月随访检查，记录晨僵时间、外周关节疼痛及肿胀指数、胸廓活动度、免疫球蛋白、ESR、CRP、血液流变学、血常规、尿常规、肝肾功能，观察和记录不良反应。治疗开始时与疗程结束后分别拍摄一次骨盆正位及腰椎正侧位X线片，X线骶髂关节炎Ⅱ级病例同时作双骶髂关节CT扫描核对。
2. 3统计学方法
计数资料以卡方检验，计量资料的比较采用t检验，等级资料采用Ridit分析。
3治疗结果
3.1疗效评定标准
参照有关标准 [3]。
3．2总疗效比较
治疗组临床缓解23例，显效16例，有效12例，无效5例，总有效率91.07 %；对照组临床缓解3例，显效10例，有效8例，无效7例，总有效率75.00 %。总有效率治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。表1两组的疗效评定结果
3．3前后症状及体征比较
治疗后治疗组晨僵时间、关节疼痛数、关节肿胀数改善程度明显优于对照组(P<0．05)。胸廓扩张度改善不明显。见表2。表2两组治疗前后临床主要症状体征指标变化
3．4治疗前后免疫指标及血沉比较
两组患者治疗前免疫球蛋白、CRP、血沉均明显高于正常值(P<0．01)，说明AS活动期处于明显的体液免疫亢进状态。治疗后治疗组各项免疫指标均获改善，明显优于对照组(P<0．01)。见表3。表3两组治疗前后体液免疫指标与血沉比较
3．5治疗组治疗前后血液流变学变化
治疗前全血高切黏度、还原低切黏度、血浆比黏度、纤维蛋白原分别为7．12±0．89、20．67±4．68、1．89±0．15、6．04±1．63，均明显高于正常值(P<0．01)；治疗后各项指标与治疗前相比，均获明显改善(P<0．01)，说明本治疗方法可改善患者的血液循环状态。见表4。表4治疗前后血液流变学变化[]全血高切黏度
3．6两组治疗前后影像学改变
治疗6个月后，治疗组中43例未见进展，13例较前加重；对照组中16例无进展，12例加重。两组比较差异有显著性(P<0．01)，治疗组明显优于对照组。
3．7不良反应观察
对照组有5例服药后出现轻度上腹部不适、便稀，持续2～4天自愈；治疗组未见明显毒副反应。疗程结束后两组均未见肝肾功能及血、尿、便常规的异常。
12项临床观察项目中，除胸廓扩张度外其他各项指标治疗前后均有显著性差异，证明该药能有效抑制关节炎症，解除关节疼痛，改善AS患者症状。在12项实验指标中，表示病情活动性的血细胞沉降、免疫球蛋白治疗后数值明显下降，提示病情改善，病情得到控制。
4讨论
强直性脊柱炎(AS)是以中轴关节慢性炎症为主、也可累及内脏及其他组织的风湿病。病因与遗传、免疫、肠道感染有关。晚期脊柱强直、关节畸形以后，病情不可逆转。故遏制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断、早期治疗。医学对强直性脊柱炎基础理论研究逐渐深入，较快，但对治疗方法的研究进展缓慢；而中医在治疗上悠久，经验丰富。因此应发挥中医中药的优势，利用其综合调节作用的优越性，起到调节免疫功能、抗炎、镇痛的作用，从而达到治疗的目的。祖国医学认为AS属痹证范畴，而又不同于一般痹证，属顽痹、元痹、骨痹、难治之痹。报道，AS病机要点为肾虚邪痹，治疗大法以补肾强督、扶正祛邪多见。笔者经过大量的临床实践认识到早期AS多属湿热腰痛，中晚期则以肝肾亏虚、痰瘀交阻为主。拟清热利湿、化瘀通络的中医药疗法治疗早期AS。
根据笔者的临床观察，临床患者多为青年男性，素禀属“阳”，易从阳化热；又根据南方天气特点，气候潮湿炎热，加之生活水平提高，膏粱厚味助湿生热，人的体质向湿热型发展，加重湿热之邪壅滞，气血运行不畅。湿热之邪，客于经络关节之间，湿滞热蒸，蕴结不开，荣卫气血经脉受阻，运行不通，不通则痛。早期强直性脊柱炎病因病机主要为：脏腑先有积热，复感风寒湿邪，从阳化热，或直接感受湿热之邪，久郁不解，炼津化痰，痹阻经络气血，形成湿热痰瘀互结的病理变化。笔者在临床对早期强直性脊柱炎患者进行中医辨证分析，湿热瘀阻型居多，湿热瘀血痹阻是早期强直性脊柱炎的主要病机。
现代药理研究证明，黄柏、知母、薏苡仁等清热利湿药对革兰氏阳性菌、阴性菌及病毒都有一定抑制作用，抑制B细胞产生抗体，增强细胞免疫机能，抑制炎症的渗出、坏死，减少纤维粘连，这对于清除AS的感染诱因，恢复亢进的体液免疫以及减少炎症细胞的浸润、肉芽组织形成以及韧带钙化、阻止病情进展大有裨益。丹参、牛膝、当归、莪术等活血化瘀中药具有扩张血管、改善微循环障碍、抑制成纤维细胞增殖、降低血黏度，调节机体免疫机能、解除炎症过程红肿热痛症状的作用。血液流变学研究发现，活动期AS全血比黏度、全血还原黏度、血浆黏度增高[4]，血细胞表面所带同种电荷下降。AS存在血液流变学及明显微循环障碍[5]，湿热型以微循环淤滞为最多。近几年对AS的研究结果表明，活动期AS辨为湿热瘀血痹阻脉络是有证(征)可循的。AS活动期免疫功能异常[6]，表现为关节红肿热痛，ESR、CRP、IgA等增高。现代药研究证明薏苡仁可以增强机体免疫功能，对中枢神经系统有镇痛作用、抗补体活性作用；白术有抗血凝、抗血小板聚集、抗氧化作用。综上所述，痹通合剂治疗AS不仅镇痛抗炎作用确切，而且能有效地控制病情发展，在6个月的治疗过程中，没有发现明显不良反应，加之本方法服用方便，有进一步研究和推广的价值。
文献:
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