小儿肠套叠５０例临床分析

急性肠套叠是小儿最常见的疾病之一，也是容易误诊而延误的小儿肠梗阻第一位的疾病。不少肠套叠都是先在儿内科住院、治疗，病情无缓解，继而出现肠套叠的典型症状，请外科会诊才转科治疗。如何早期诊断并及时治疗，不但需要儿科临床医生熟悉小儿肠套叠的临床症状和体征，还需要儿科临床医生了解肠套叠的病因，如此才能做到早期诊断、早期治疗。现将我院2003～2008诊治的50例肠套叠如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料
　　50例病例，男性41例（82％），女性9例（18％）；年龄2个月～3岁，其中2个月～1岁占39例（78％）。12～18个月6例（12％），18个月以上5例（10％），最大者3岁，最小者2月。
　　1.2临床表现
　　①50例均有阵发性哭闹，伴有胃纳差、呕吐、排血便（4例无排血便，但直肠指检手套有鲜红粘液血迹粘附），3例年龄偏大小儿自诉阵发性腹痛。②发病前19例有上呼吸道感染，10例有感染腹泻。③35例于脐右上方腹部触及包块，2例于脐左上方腹部触及包块，均呈腊肠状，表面光滑，稍可推动，稍压痛，右下腹空虚感，39例肠明音亢进，4例肠鸣音弱。
　　1.3辅助检查
　　①空气灌肠造影：均可见空气在结肠受阻，阻端呈“杯口状”。②腹部B超：可见肠道环行多层套叠影。声像是高低回声相间的包块，纵向呈“套间形”、“腊肠型”，横向呈“同心圆”或“靶环征”。
　　1.4治疗方法与结果
　　对一般情况良好、无发热、脱水、腹胀的患儿均采用?线下低压(4.8～8.0KPa)空气灌肠或B超下温盐水灌肠整复,其中?线下空气灌肠整复35例,成功30例（85.7％）；B超下温盐水灌肠整复15例,成功10例（66.7％）；失败10例于外科手术治疗。本组肠套叠类型以回结型最多39例(78%),回回结型10例(20%)。其中2例半年内反复套叠3次,均经空气灌肠复位成功。
　　
　　2讨论
　　
　　小儿急性原发性肠套叠的病因尚未完全明了。但近来不少学者纷纷发表文章，认为小儿原发性肠套叠的发生与病毒感染有关［1、2］，从本组病例资料分析，大部分患儿发生肠套叠前都有先驱症状如上呼吸道感染、肠道感染腹泻等。只有40.8%的病例不明原因。病毒感染引起肠套叠的机制可以从3个方面分析：一方面是肠系膜淋巴结肿大，压迫或牵拉肠腔，造成肠管蠕动不协调进而诱发肠套叠。另一方面是肠道病毒感染后，肠壁淋巴滤泡增生，肠壁相对增厚，肠环形肌舒张相对延迟，局部肠管相对处于痉挛状态，容易作为肠套叠的起点被推入远端肠腔内造成肠套叠。第三方面是病毒感染后，血液中的毒性物质可以破坏肠蠕动的正常节律性，引起肠蠕动不协调。
　　继发性肠套叠一般认为是肠息肉、肠肿瘤或美克尔憩室内翻形成肠腔内肿物时，病变肠段肠壁增厚，重量较大，肠环形肌收缩时不易舒张，病变近端肠管的蠕动波就将肿物连同其附着的肠壁作为肠套叠的起始点推向远端肠腔内，从而形成肠套叠，所以可以反复发生肠套叠。纤维索带压迫肠管也是因为被压迫肠管不能充分松弛，肠腔相对于正常肠管要细小，容易作为起始点形成肠套叠。
　　小儿肠套叠如果出现阵发性腹痛、哭闹、腹块、呕吐、果酱样血便4大症状体征，确定诊断不困难。但果酱样血便有时出现得比较晚，腹部肿块在患儿哭闹时不易扪及，有些小儿不表现为阵发性哭吵，只是有阵发性烦躁和面色苍白。在这种情况下临床医生就必须仔细检查，综合分析。在具备以上易发因素的患儿中，一旦出现1～2个典型症状，我们就要警惕肠套叠的发生，做进一步的辅助检查。
　　B型超声波检查是肠套叠最方便且无创伤而且非常有价值的辅助检查，目前国内普遍认同诊断符合率达到80%～90%。B超的典型声像是高低回声相间的包块，纵向呈“套间形”、“腊肠型”，横向呈“同心圆”或“靶环征”［3］，如果B超显示包块大而回声强且内部血流减少，应考虑坏死性肠套叠，不能强求灌肠复位而及时手术复位。空气灌肠造影是目前肠套叠最常用的诊断方法，既可协助诊断，又可对诊断明确的肠套叠进行整复治疗，检查可见空气在结肠受阻，阻端呈“杯口状”。 　　作为诊断和肠套叠的首选方法，空气灌肠复位治疗应用于临床，既可协助诊断，又可通过该方法对肠套叠进行整复治疗，其优点显而易见，不但避免了手术、麻醉及手术后可能发生的并发症，减少痛苦，而且节省医疗费用。发病在48小时以内，全身情况较好，无明显发热、腹胀，无腹膜刺激征及休克，只要不考虑有肠坏死者，均可先行空气灌肠复位。方法是：先用60mmHg压力，经肛管灌入结肠内，在?线透视再次明确诊断后继续注气加压至80mmHg左右，直到套叠复位［4］，最大压力不能超过90mmHg，本组病例有效率达81.6%。注意点：①把握整复时机，根据病情灵活掌握；②掌握压力，要根据患儿以及肠套叠的实际情况，具体掌握压力，既要达到空气整复的理想效果，又要防止肠穿孔发生；③效果判定：根据整复中透视直视情况具体分析判断，掌握好判断指征；④密切观察肿块阴影的大小、位置及结肠变化情况：如肿块阴影停止不前或在停止注气后阴影又有回升，如再增加压力，结肠过度扩张，应停止灌肠而行手术；⑤有些病例套叠鞘部较紧，复位困难时，可暂不加压，放开肛管尽量排出结肠内气体，于腹部轻柔按摩肿物或者患儿安静休息片刻，再次加压注气可促进套叠复位，在未排出肠腔内气体时按摩肿物有造成穿孔的危险；⑥按步骤仔细操作，逐渐注气加压，在注气过程中，突然出现闪光样改变，气体向四周放散，肿物阴影模糊不清，急剧腹胀，且腹肌紧张，为肠穿孔的表现，应停止注气，立即腹部透视，证实诊断应紧急于脐和剑突之间用粗针头做腹穿排气，缓解腹胀症状后手术治疗；⑦注意整复成功后的病情观察，警惕肠穿孔或再套叠。
　　对空气灌肠复位失败或发病时间长达48小时、腹胀明显、有肠坏死可能者宜手术治疗。术中复位操作应轻柔，复位后观察肠壁的颜色、弹性、蠕动及肠系膜动脉搏动情况来判断肠管血运，血运良好者在回盲部回肠与盲肠夹角肠壁浆肌层或系膜缝合固定2～3针防止术后再套叠；血运欠佳者经热敷、肠系膜普鲁卡因封闭无效者行肠段切除术后一期吻合。术后加强抗炎及支持治疗，对中毒症状严重、肠胀气明显者，应行肠减压，可减轻毒素吸收及有利肠功能恢复。
　　
　　
　　[1] 王慧贞、李正、吴志敏等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染.中华小儿外科杂志，1988;9:156
　　[2] 步星耀、金百祥、沈兆忠等.小儿肠套叠与肠道病毒感染.中华小儿外科杂志,1995;16:346～347
　　[3] 李继红.168例小儿急性肠套叠的超声诊断分析.医师进修杂志，2005;10:48～49
　　[4] 吴在德.外［M］.第五版.北京：人民卫生出版社,2001.524