微创经皮肾穿刺取石术围术期护理
【摘要】 目的 微创经皮肾穿刺取石术肾、输尿管上段结石的护理经验，以提高护理质量。方法 以整体护理形式对82例经皮肾穿刺取石治疗肾、输尿管上段结石患者进行观察和护理。结果 全部病例术前准备充分，术中取石顺利，术后恢复快，未出现严重并发症。结论 做好充分术前准备是确保手术成功的第一步，术后生命体征的观察，对管道及并发症的护理是保证患者康复的重要措施。
【关键词】 经皮肾穿刺取石 微创手术 围术期护理
经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，但传统的经皮肾穿刺取石有一定的侵入性，手术定位及操作较难，扩张通道达26～30 F，易术中损伤肾导致出血［1］。我院于2004年9月～2006年12月应用微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL），只需将穿刺通道扩张到14～16 F，并用输尿管镜代替肾镜进行手术，显著降低了手术的风险性，提高了结石取净率。现将有关护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者82例，男55例，女27例；年龄25～71岁，平均48岁；单发肾盂、肾盏结石51例，双侧肾结石9例，不明原因的肾积水1例，输尿管上段结石15例，肾结石合并输尿管结石2例，复杂肾结石4例，其中有2例合并脓肾，结石最大直径3.8 cm。
1.2 手术方法 通常采用硬膜外麻醉。术前先取截石位，向患侧插入输尿管导管。再将患者改为俯卧位，在X线定位明确后选第10～12肋间腋后线与肩胛旁线区域作为穿刺点，经皮穿刺到肾盂。用筋膜扩张器扩张至14～16 F，置入斑马导丝，输尿管镜进入肾内，在高压灌注泵的冲洗下，用气压弹道碎石机或钬激光等腔内碎石器进行碎石，取石钳取出结石。所有病例常规留置双J导尿管、肾造瘘管。
1.3 结果 全部病例均行经皮肾通道穿刺取石，其中4例复杂结石患者行多通道碎石取石，住院日5～10天，平均7天，均治愈出院，未出现严重并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 许多患者对MPCNL不了解，担心手术的效果及术后的恢复。针对患者的心理特点，我们耐心细致地讲解MPCNL的手术方式和优越性，介绍手术医师的技术水平和手术经验，说明术中、术后可能会出现的不适以及应该注意的问题，并请已做该手术的恢复患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使患者愉快地接受治疗和护理。
2.1.2 完善各项术前检查 包括出凝血时间测定，尿液细菌培养等；嘱患者经常练习俯卧位，以适应术中的体位需要（这对于肥胖患者尤其重要），预防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术中止。
2.1.3 做好皮肤准备及术前用药 本组有1例糖尿病患者，术前血糖浓度在9.42 mmol/L，按医嘱给5%葡萄糖液500 ml加胰岛素2 u静脉滴注，有效地控制了血糖，增强了患者对麻醉、手术耐受能力，术中取石顺利，安返病房。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察 术后24 h内严密观察生命体征变化，特别是血压和呼吸情况。对于行三通道取石的复杂性肾结石患者，因通道损伤血管致大出血的可能性增大，观察生命体征变化尤其重要。向手术医师询问术中情况，了解手术中穿刺点的位置和失血量等。若穿刺点在第10肋间以上，当患者出现呼吸急促并胸闷时要考虑术后发生气胸的可能，需及时向医生反映。本组1例出现气胸，给予吸氧、半坐卧位、穿刺抽取气体等对症后生命体征趋于平稳。
2.2.2 留置尿管护理 留置尿管是导致尿路感染最主要的危险因素［2］，因此要重视预防尿路感染：（1）妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染。（2）持续开放尿管减轻膀胱内压力，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会。（3）鼓励患者多饮水，每日2 000 ml以上，使有足够的尿液持续地冲洗尿道。（4）保持会阴部清洁，患者在留置尿管期间，每日用碘伏溶液清洁尿道外口，尿道口周围不可有分泌物。（5）术后常规使用抗生素。本组术后留置尿管时间平均为1.6天，除合并脓肾的患者出现尿道感染症状外，其余未发生尿路感染。
2.2.3 肾造瘘管护理 行多通道MPCNL时，患者至少留置2条肾造瘘管和1条尿管，肾造瘘管护理甚为重要：（1）防止肾造瘘管脱落。妥善固定各引流管，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。保证肾造瘘管固定在位，对于预防术后肾周血肿、尿性囊肿等并发症有重要意义，尤其对于需要行二期MPCNL的患者，如果肾造瘘管脱落，则二期手术时必须重新穿刺造瘘。（2）观察引流液的颜色、性质、量并做记录。由于手术肾脏多有创伤，术后肾造瘘会引流出不同程度的血性液体，应向患者解释发生的原因，以消除其顾虑。（3）嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动。若活动后引流液转为鲜红色液体，则应继续卧床休息。（4）肾造瘘管滴注。本组有2例脓肾患者术后在无菌操作下给予0.5%甲硝唑100 ml肾造瘘管滴注，30滴/min，每日2次。与以往局部用药方法相比，多条导管的单向滴注既可将脓细胞冲出，也可使肾内压降低，避免了单向冲洗可能造成的感染扩散。（5）肾造瘘管冲洗。若发现肾造瘘管引流不畅，且由上到下挤捏管道无效时，可在无菌操作下以适当压力（1～2 kPa）、适量生理盐水（5～10 ml）冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤［3］。本组有2例发生血块阻塞，均采用上述方法复通了肾造瘘管。（6）肾造瘘管拔除。肾造瘘管一般留置3～5天，待尿液逐渐转清、患者体温恢复正常后，即可夹闭24～48 h，如无不适则可拔除肾造瘘管。（7）保持肾造瘘口敷料干燥清洁，发现渗液及时更换。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多，嘱患者健侧卧位，通知医生用灭菌油纱布填塞造瘘口。
2.2.4 预防出血 术中、术后出血乃是MPCNL最常见的并发症。术后如果短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，此时不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅，而应夹闭造瘘管，使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压止血，并应及时通知医生。本组发生1例，经上述方法处理后，患者生命体征平稳，24 h后重新开放肾造瘘管，收集系统内的血块溶解后随尿液排出。
2.2.5 出院指导 内容包括：（1）嘱患者注意休息，4周内避免剧烈活动。（2）术后常规向患侧输尿管内留置1条双J管，部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿的情况，多为双J管膀胱端刺激所致，需向患者解释清楚，一般经多饮水和对症处理后均有缓解。嘱4周后返院复查KUB并拔除双J管。（3）根据结石成分嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等，防止结石复发。（4）每3个月门诊复查1次，行超声检查有无结石复发或出现肾积水。（5）注意大量饮水，每次入睡前饮水200 ml，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积［4］。
3 讨论
腔镜设备的和微创理念的普及使得MPCNL技术成为了一种能取代结石传统开放手术的一线治疗方法，尤其在治疗上尿路结石方面［5］，但术前、术后的护理具有一定的特殊性。我们认为，术前做好心理护理和各项准备工作，术后严密观察生命体征和并发症，尤其做好肾造瘘管和留置尿管的护理，是早期发现问题、避免护理并发症，使患者安全度过手术期的重要措施。
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1 李逊，吴开俊.微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石.临床泌尿科杂志，2003，89:56.
2 Rigby D.Urinary tract infections:The hidden cause.Community Nurse，1998，4（5）:30.
3 蔡珊玲，金华娣.泌尿外科引流管的护理.实用护理杂志，1999，15（2）:36.
4 马翠英，钱纬，吴林梅.经尿道输尿管镜术治疗输尿管结石患者的护理.护杂志，2000，15（12）:734.
5 李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCHL）.手术学杂志，2003，7（5）:338.
