重度颅脑损伤并发急性肺水肿的护理
【摘要】 重度颅脑损伤并发急性肺水肿的患者，病情危重且进展迅速，救治困难，死亡率高。抢救8例颅脑损伤并发急性肺水肿护理体会，认为伤后严密观察意识、瞳孔、生命体征；积极及护理原发伤，保护和恢复脑功能；加强对呼吸功能和肺部情况的监测；采取有效的护理措施，减少各种诱发因素，尽可能地阻断连锁反应，是降低死亡率提高生存质量的有效保证。
【关键词】 颅脑损伤 急性肺水肿 护理
重度颅脑损伤并发急性肺水肿又称中枢性肺水肿或神经源性肺水肿。它不同于常见的左心衰竭所致的肺水肿［1］。我科收治重度颅脑损伤并发急性肺水肿18例，根据这组患者的特点，我们找出其主要护理问题，采取针对性的护理措施，在治疗护理原发伤，保护和恢复脑功能的同时，特别加强了对肺功能的监测和保护，同时做好并发症的预防。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1998～2007年共收治重度颅脑损伤并发急性肺水肿者18例，其中男10例，女8例；年龄20～59岁16例；60岁以上2例。GCS评分均在3～8分。
1.2 治疗结果 18例中好转7例，死亡6例，放弃治疗4例，病死率33%；1例长期昏迷。
2 护理措施
2.1 积极治疗原发伤，保护和恢复脑功能 颅脑损伤脑功能障碍是急性肺水肿的主要诱因，积极治疗和护理脑损伤，恢复脑功能是防治急性肺水肿的最基本措施。（1）将患者安置于重症监护病房，使用监护仪监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度的变化情况，严密观察意识、瞳孔及肺部情况，及时、准确记录监测结果。颅内压（ICP）监护能准确反应颅内压的动态改变，颅内压正常值在平静状态下<2.0 kPa；轻度增高为2.0～2.67 kPa；中度增高为2.67～5.33 kPa；重度增高时>5.33 kPa。本组患者给予脑室引流控制ICP在理想水平。本组病例中有3例在出现脑室引流阻塞，由及时的观测及时查CT发现继发或迟发血肿，在脑疝发生前行开颅手术，减轻了继发性脑损伤。（2）根据病情给予头部冰枕、冰帽，腹股沟等大血管表浅处置冰袋降温，或使用电动降温毯进行人工冬眠治疗，有效地控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量，增强脑细胞对缺氧的耐受力，有助于防止或减轻脑水肿。
2.2 加强呼吸道护理及肺功能的监测
2.2.1 及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧 一般供氧浓度在30%～35%，保持血氧饱和度>97%。在发生肺水肿时，供氧浓度大于50%，及时做好对症处理。由于肺水肿反复发生，在发作间隙特别注意勤翻身、勤吸痰，吸痰后应听诊肺部，评价吸痰效果，并注意观察痰液的性状、颜色，如发现痰量增多且伴有体温上升趋势，应考虑有呼吸道感染可能，应及时摄床边X线胸片，做痰培养及药物敏感试验，选择应用敏感抗生素。
2.2.2 监测肺功能，早期呼吸支持 在监测肺功能时，除观察患者的呼吸频率、节律、深浅程度及辅助呼吸肌的运动情况外，血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的更重要的指标。在持续30%～35%的供氧情况下，血氧饱和度应保持在97%以上。尽量缩短使用超50%的氧浓度，根据报道高浓度用氧的时间越长，肺的损伤越大。在保持呼吸道通畅的前提下，若血氧饱和度持续下跌，呼吸频率进行性加快（>28次/min），血气分析PaO2<8.0 kPa时，应考虑有并发ARDS，立即予流量限制型机械通气，并根据血气结果，及时调整呼吸参数［2］。本组18例肺受累病例中，12例经机械通气恢复了正常呼吸功能。
2.3 加强并发症的预防 （1）尽早进行肠内营养，尽快恢复胃肠功能，减少肠道黏膜萎缩，并可补充营养，增强患者的抵抗力。一般在术后或伤后48～72 h内予置胃管，采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注要素膳两种方法进行。同时通过检测患者的血浆总蛋白、白蛋白含量，体重改变，观察患者皮肤颜色、弹性和肌肉厚度，了解患者的营养状况。如肠内营养不能满足机体需要时，可采取肠外营养。（2）加强泌尿系统护理，保护和监测肾功能：颅脑损伤并发MODS累及肾功能者，预后差。本组10例合并肾功能不全者。
应特别注意尿量的观察，尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，必须做好详细、准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化。定时测定尿比重，监测血生化，注意肌酐、尿素氮、血渗透压与血钠的变化。如连续6 h尿量<20 ml/h，且出现血肌酐明显升高时，有肾衰竭发生的可能，应引起高度重视，并及时采取纠正措施。少尿期严格控制补液量及蛋白质摄入，及时处理高血钾及氮质血症。减少使用对肾脏损害的药物。注意维持血压，在补充血容量的同时，使用升压药物维持正常血压，以保护肾功能。
【】
1 刘胜，徐世杰，刘远新，等.颅脑损伤并发神经源性肺水肿.中华神经外科杂志，1998，14（1）：45-46.
2 胡其春，张永东，董又坤，等.神经源性肺水肿临床诊治探讨（附17例报告）.临床神经外科杂志，2005，2（3）：24.
